Biến chứng thủ thuật — thủng mạch, bóc tách, lấp mạch vùng mới, co thắt mạch

Biến chứng EVT có thể chuyển một vùng nhồi máu khu trú thành xuất huyết, thiếu máu vùng mới hoặc tắc mạch lan rộng. Trong registry ETIS 4.029 ca, biến chứng thủ thuật xảy ra 7,99%; lấp mạch vùng mới 5,2%, thủng 1,69% và bóc tách 1,46% [2]. Đây là dữ liệu quan sát, nhưng đủ cho thấy checklist cứu hộ phải được chuẩn bị trước ca chứ không phải sau khi thoát thuốc xuất hiện.

1. Dừng đẩy/kéo và dừng bơm mạnh. Giữ yên dây, vi ống thông, retriever hoặc bóng cho đến khi hiểu vai trò của chúng.
2. Thông báo thành tiếng: vị trí nghi biến chứng, huyết động, thuốc chống đông/tiêu sợi huyết và thiết bị đang nằm trong mạch.
3. Chụp xác định với lượng cản quang tối thiểu hợp lý: projection trực giao, run đủ pha, kiểm tra cả dòng gần và xa.
4. Ổn định sinh lý: đường thở, oxy hóa, huyết áp và vận chuyển máu/xét nghiệm; tránh hạ áp mù khi chưa biết đang chảy máu hay thiếu máu.
5. Chọn mục tiêu cứu hộ: cầm máu, duy trì mạch mẹ, tái lập dòng vùng mới hay chỉ quan sát.
6. Chụp kiểm tra và chuyển CT ngay khi cần. Ghi eTICI cùng biến chứng; một điểm tái tưới máu đẹp không xóa tai biến.

Nhận diện

Thoát thuốc ngoài lòng mạch trên DSA là dấu trực tiếp. Dấu gián tiếp gồm dây đi ngoài đường giải phẫu, kháng lực mất đột ngột, đau đầu/cử động cấp, tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp, nhịp chậm và giảm ý thức. Một vi thủng nhỏ có thể chỉ hiện ở pha muộn; cần xem run đến hết pha tĩnh mạch.

Cơ chế thường gặp

• Dây dẫn đi qua tắc vào nhánh nhỏ/đi ngoài lòng thật.
• Vi ống thông tiến theo dây nhưng đầu dây không còn vị trí an toàn.
• Kéo retriever qua đoạn cong, hẹp hoặc nhánh xa.
• Bơm cản quang khi vi ống thông bị wedged hoặc đầu nằm ngoài mạch.
• Nhiều pass làm tổn thương nội mạc và thành mạch.

Meta-analysis 2026 ước tính thủng khoảng 2,05% với biến thiên lớn; tử vong 90 ngày gộp khoảng 52%, nhưng độ chắc chắn bằng chứng thấp và dữ liệu xử trí so sánh còn thiếu [3]. Không dùng con số này để tiên lượng một ca riêng lẻ.

Thuật toán cầm máu

• Nếu dây/vi ống thông đang xuyên qua vị trí thủng, không rút ngay trước khi chuẩn bị kiểm soát.
• Dừng chống đông đang truyền; xem xét đảo ngược theo thuốc, thời điểm IVT và protocol xuất huyết của cơ sở.
• Hạ huyết áp có kiểm soát chỉ khi phù hợp với tình trạng chảy máu và tưới máu não còn lại.
• Có thể dùng bóng chẹn tạm thời gần vị trí tổn thương; chụp kiểm tra sau mỗi chu kỳ theo protocol.
• Nếu còn chảy, cân nhắc nút chọn lọc bằng coil/vật liệu khác hoặc hy sinh nhánh; phải cân lợi ích cầm máu với vùng thiếu máu.
• Gọi ngoại thần kinh, gây mê–hồi sức và chuẩn bị CT/ICU ngay; đặt dẫn lưu não thất hay mở sọ phụ thuộc hình và lâm sàng, không chờ đủ mọi xét nghiệm nếu tụt kẹt.

Dấu hình ảnh

Tìm flap, lòng giả, ứ thuốc thành mạch, hẹp dài mới xuất hiện, hình “string”, tắc đột ngột hoặc giả phình. So với run trước thao tác; chụp hướng khác để loại chồng hình và co thắt. Bóc tách có thể ở chậu–đùi, cung, CCA/ICA cổ hoặc nội sọ.

Quyết định theo dòng, không theo vẻ ngoài

Distal embolization là cục/mảnh đi xa hơn trong cùng lãnh thổ đích. Embolus to new territory (ENT) đi vào lãnh thổ trước đó không bị tắc, ví dụ từ MCA sang ACA. Infarct in new territory (INT) là nhồi máu vùng mới trên CT/MRI theo dõi; nhiều INT không có tắc nhìn thấy trên DSA [4]. Không dùng ba thuật ngữ thay thế nhau.

Phòng ngừa

• Xác định giới hạn gần/xa của huyết khối; tránh vượt dây quá xa không cần thiết.
• Tối ưu đồng trục và flow control theo giải phẫu; không mặc định BGC phù hợp mọi ca.
• Giữ aspiration đúng thời điểm khi thu hồi; kiểm tra retriever/cục huyết khối đầy đủ.
• Hạn chế số pass không tạo tiến triển; ENT trong ETIS liên quan số pass tăng [2].
• Chụp đủ hai hướng cuối thủ thuật, kiểm tra ACA/PCA và vùng ngoài mạch đích.

Nếu ENT là mạch lớn và mô còn cứu được, lấy tiếp có thể hợp lý. Với nhánh rất xa, nhỏ hoặc vùng đã nhồi máu, thao tác thêm có thể gây hại hơn. Quyết định phải ghi rõ kích thước nhánh, chức năng lãnh thổ, thời gian, số pass và nguy cơ xuất huyết.

Co thắt thường là hẹp trơn, tương đối dài, xuất hiện ngay sau catheter/retriever tại đoạn vừa bị kích thích. Nó có thể giảm khi chờ, rút bớt hệ hoặc dùng thuốc giãn mạch. Hẹp xơ vữa thường khu trú/cố định, tái tắc; bóc tách có flap/ứ thuốc; huyết khối tạo khuyết thuốc hoặc tắc đột ngột.

Xử trí theo bậc

1. Dừng kích thích, rút thiết bị gây căng nếu an toàn và quan sát ngắn có chủ đích.
2. Kiểm tra huyết áp, CO₂, đau/kích động và nhiệt độ.
3. Chụp lại cùng projection; loại bóc tách, huyết khối và ICAD.
4. Nếu hạn chế dòng có ý nghĩa, cân nhắc thuốc giãn mạch nội động mạch theo protocol, theo dõi huyết áp liên tục.
5. Không lặp liều hoặc chuyển nong/stent nếu chưa xác nhận cơ chế và chưa tính nguy cơ tụt huyết áp/thủng.

Nghiên cứu ETIS 2024 về co thắt cần điều trị nimodipine cho thấy mối liên quan với kết cục xấu hơn, nhưng không chứng minh thuốc gây hại; co thắt nặng và thủ thuật khó có thể là yếu tố nhiễu [5].

• Dừng thao tác và giữ nguyên hệ cho đến khi hiểu cơ chế.
• Gọi rõ loại biến chứng nghi ngờ, vị trí và projection.
• Xem lại thuốc tiêu sợi huyết, heparin, kháng tiểu cầu và xét nghiệm.
• Kiểm tra huyết động, đường thở và khả năng chuyển CT/phẫu thuật.
• Chụp trực giao đủ pha với lượng cản quang hợp lý.
• Nếu thủng: đã có bóng, coil/vật liệu cầm máu và kế hoạch đảo ngược?
• Nếu bóc tách: dòng xa và lòng thật còn bảo tồn không?
• Nếu ENT: vùng mới có đủ lợi ích để can thiệp tiếp không?
• Nếu co thắt: đã loại bóc tách, huyết khối và ICAD?
• Đã ghi eTICI cuối cùng và biến chứng/hậu quả riêng biệt.