Chăm sóc bệnh nhân sau lấy huyết khối tại đơn vị đột quỵ/ICU

Không phải mọi người bệnh sau EVT đều cần ICU, nhưng mọi người bệnh cần đơn vị có điều dưỡng được đào tạo đột quỵ, neurocheck chuẩn hóa, monitor huyết động và khả năng chụp/cấp cứu nhanh. AHA/ASA 2026 tái khẳng định chăm sóc tại đơn vị đột quỵ có tổ chức làm giảm tử vong, phụ thuộc và nhu cầu cơ sở chăm sóc dài hạn [1].

Ai cần ICU ngay?

• Đặt nội khí quản, thiếu oxy, nguy cơ hít sặc cao hoặc dự kiến khó rút ống.
• Huyết động không ổn, cần vận mạch/truyền thuốc hạ áp liên tục.
• Thủng mạch, SAH/ICH, phù não, co giật hoặc giảm ý thức không giải thích.
• mTICI thấp/tái tắc, hẹp tồn dư nặng, stent cấp cần điều trị chống huyết khối phức tạp.
• Chọc cảnh trực tiếp, chảy máu đường vào, tụ máu sau phúc mạc hoặc thiếu máu chi.
• Nhồi máu bán cầu/tiểu não lớn có nguy cơ phẫu thuật giải áp.

Ghi ý thức, đồng tử, nhìn, ngôn ngữ, mặt, tay/chân, cảm giác và thất điều ngay khi thuốc mê cho phép. NIHSS hữu ích nhưng không thay khám đường thở, đồng tử và dấu tụt kẹt. Cùng một nhân viên/chuỗi câu lệnh giúp giảm nhiễu; ghi lý do nếu điểm bị ảnh hưởng bởi thuốc mê, đặt ống hoặc mất ngôn ngữ.

Khi xấu đi

1. Dừng ăn/truyền thuốc nguy cơ, gọi đội đột quỵ và kiểm tra ABC.
2. Đo glucose, SpO₂, nhiệt độ và huyết áp; xem lại thuốc an thần.
3. CT không cản quang khẩn; CTA nếu nghi tái tắc, ENT hoặc bóc tách.
4. Xét nghiệm công thức máu, đông máu/fibrinogen và thuốc đặc hiệu theo bối cảnh.
5. Song song chuẩn bị đảo ngược thuốc, kiểm soát đường thở, ngoại thần kinh hoặc quay lại phòng can thiệp.

Mục tiêu phải ghi bằng con số và điều kiện thay đổi. Sau mTICI 2b/2c/3 ở LVO tuần hoàn trước, nếu không có chỉ định khác, AHA/ASA 2026 xác định hạ SBP tích cực <140 mmHg trong 72 giờ là có hại [1]. Điều này không cho phép tăng huyết áp không kiểm soát: tránh đỉnh và biến thiên lớn, đồng thời phòng tụt áp.

Mục tiêu khác có thể cần khi xuất huyết, bóc tách động mạch chủ, phù phổi/hội chứng vành, tái thông không hoàn toàn, hẹp tồn dư nặng hoặc stent tandem. Điều trị đau, bí tiểu, kích động, tăng CO₂ trước khi tăng thuốc hạ áp.

Rút ống không chỉ dựa vào khí máu: cần tỉnh đủ, ho/nuốt và kiểm soát tiết đàm, huyết động ổn, không dự kiến phù não nhanh hoặc thủ thuật/phẫu thuật sớm. Nhồi máu thân não có thể làm yếu phản xạ bảo vệ dù phổi tốt.

Tránh tăng oxy máu không cần thiết; điều trị thiếu oxy và tìm xẹp phổi, hít sặc, phù phổi. Tránh giảm thông khí gây tăng CO₂ và tăng áp lực nội sọ. Ở người thở máy, dùng chiến lược bảo vệ phổi và giảm an thần có kế hoạch để khám thần kinh.

Không cho ăn, uống hoặc thuốc đường miệng trước sàng lọc nuốt. AHA/ASA 2026 cho rằng sàng lọc bởi chuyên viên ngôn ngữ trị liệu hoặc nhân viên được đào tạo là hợp lý; nếu thất bại/không thể tham gia, FEES hoặc videofluoroscopy có thể giúp xác định mức độ và nguy cơ hít sặc [1]. Không có một công cụ sàng lọc duy nhất được chứng minh vượt trội.

Chăm sóc răng miệng, tư thế, hút đàm và dinh dưỡng đường ruột theo kế hoạch giúp giảm biến chứng. “NPO” không loại nguy cơ hít sặc nước bọt. Đặt sonde cũng không tự bảo vệ đường thở.

Nguy cơ cao khi nhồi máu bán cầu lớn, ASPECTS thấp/lõi lớn, tái thông muộn, tắc ICA tận hoặc nhồi máu tiểu não. Theo dõi giảm ý thức, đau đầu/nôn, anisocoria, tư thế bất thường và thay đổi hô hấp. CT tìm phù tăng, xóa rãnh, đè não thất, lệch đường giữa, não úng thủy hoặc xuất huyết.

AHA/ASA 2026 khuyến nghị người có nhồi máu bán cầu hoặc tiểu não lớn nguy cơ phù ác tính được theo dõi tại nơi có hồi sức và ngoại thần kinh; phẫu thuật giải áp trong 48 giờ giảm tử vong ở ca phù nặng [1]. Không dùng corticosteroid cho phù do nhồi máu não.

Kiểm tra bẹn/cổ tay/cánh tay/cổ, mạch ngoại vi, nhiệt độ–màu chi và đau lưng/bụng. Tụt huyết áp hoặc Hb giảm không giải thích phải nghĩ chảy máu sau phúc mạc dù bẹn không sưng.

IPC được khuyến nghị cho người AIS bất động để giảm DVT; thuốc dự phòng phụ thuộc IVT, hình não, xuất huyết và nguy cơ chảy máu [1]. Đánh giá vận động sớm bởi phục hồi chức năng, nhưng tránh huy động quá mức quá sớm ở người không ổn. Xoay trở, chăm sóc da, hạn chế catheter tiểu, quản lý ruột và đau vai.

Sàng lọc mê sảng sau giảm an thần; sửa thiếu oxy, nhiễm trùng, bí tiểu, đau, rối loạn giấc ngủ và thuốc. Mê sảng giảm hoạt động dễ bị nhầm với “mệt sau đột quỵ” hoặc deficit mới.

• Mốc thần kinh/đồng tử hiện tại so với sau thủ thuật.
• Mục tiêu huyết áp, thời gian ngoài ngưỡng và nguyên nhân dao động.
• Oxy, thông khí, khả năng bảo vệ đường thở và kế hoạch rút ống.
• Glucose, nhiệt độ, điện giải, dịch và nước tiểu.
• CT/CTA theo lịch và tiêu chí chụp khẩn.
• Đường vào, mạch ngoại vi, Hb và dấu chảy máu kín.
• Nuốt đã sàng lọc trước mọi đường miệng; kế hoạch dinh dưỡng.
• IPC/dự phòng VTE, da, tư thế và phục hồi chức năng.
• Thuốc chống huyết khối: chỉ định, thời điểm, điều kiện trì hoãn.
• Nguy cơ phù não/co giật và ngưỡng gọi ngoại thần kinh.