Chuyển dạng xuất huyết và tăng huyết áp sau tái thông — quản lý sau can thiệp

Sau thiếu máu, hàng rào máu–não và tự điều hòa bị tổn thương. Tái tưới máu qua giường mạch dễ thấm có thể gây phù, thoát cản quang hoặc máu. Ngược lại, vùng tái tưới máu không hoàn toàn vẫn phụ thuộc áp lực; hạ huyết áp quá sâu có thể làm rộng nhồi máu. Đây là lý do cần tránh cả hai cực trị.

Ghi mốc thần kinh ngay khi kết thúc can thiệp và khi thuốc mê giảm. Theo dõi thần kinh, đồng tử, huyết áp, SpO₂, nhịp tim, đường vào, nhiệt độ và glucose theo protocol đơn vị đột quỵ/ICU. Ghi eTICI, số pass, thủng/thoát thuốc, thuốc tiêu sợi huyết, heparin, kháng tiểu cầu và stent — đây là dữ liệu quyết định nguy cơ xuất huyết và khả năng đảo ngược.

Chụp ngay khi có dấu báo động

• NIHSS xấu đi, giảm ý thức, đau đầu/nôn mới, co giật.
• Đồng tử thay đổi, tăng huyết áp kèm nhịp chậm, tư thế duỗi.
• Không tỉnh như dự kiến sau ngừng thuốc mê.
• Tụt huyết áp/thiếu oxy hoặc nghi chảy máu đường vào.

CT không cản quang là bước đầu. Thêm CTA khi nghi tái tắc, bóc tách hoặc chảy máu đang hoạt động; perfusion/MRI chỉ khi thực sự thay đổi xử trí và không làm chậm cấp cứu. Nếu DSA cuối có thủng, phim CT phải được đọc cùng vị trí thoát thuốc.

ECASS: hình thái trong ổ nhồi máu

Heidelberg: rộng hơn ECASS

Heidelberg giữ nhóm chuyển dạng trong vùng nhồi máu, đồng thời phân loại xuất huyết nội sọ ngoài vùng nhồi máu, SAH, IVH, dưới màng cứng và xuất huyết ngoài sọ; tiêu chí sICH yêu cầu xấu thần kinh và đánh giá nguyên nhân trội [2]. Vì vậy báo cáo tốt nên ghi: loại hình ảnh, vị trí, thể tích/hiệu ứng khối, IVH/SAH đi kèm, NIHSS thay đổi và yếu tố khác có thể gây xấu.

Cản quang có thể thấm vào nhu mô do hàng rào máu–não tổn thương, đọng trong rãnh hoặc hòa với máu. Trên CT thường ngay sau EVT, HU chồng lấp và hình dạng không luôn đủ. Dual-energy CT có thể tạo bản đồ iodine và ảnh virtual non-contrast; nếu không có, so phim muộn giúp ích nhưng không được trì hoãn xử trí khi lâm sàng gợi xuất huyết nặng.

Báo cáo hình ảnh nên nói gì

• Vị trí tăng đậm có nằm trong vùng nhồi máu và khớp lãnh thổ can thiệp không?
• Dạng chấm, hợp lưu hay khối máu? Có SAH/IVH/SDH?
• Phù, xóa rãnh, đè não thất, lệch đường giữa hay tụt kẹt?
• Có iodine trên dual-energy CT? Có thành phần máu trên virtual non-contrast?
• Có CTA spot/extravasation, tái tắc hoặc bóc tách?
• So với CT nền và DSA cuối như thế nào?

Không đợi phân loại hoàn hảo trước khi ổn định người bệnh. Dừng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu đang truyền; lấy công thức máu, PT/INR, aPTT, fibrinogen, nhóm máu và xét nghiệm đặc hiệu thuốc khi sẵn có. Đảo ngược phụ thuộc alteplase/tenecteplase, heparin, DOAC, warfarin và thuốc kháng tiểu cầu đã dùng; áp protocol xuất huyết của cơ sở, không dùng một gói chung cho mọi thuốc.

Song song: bảo vệ đường thở, kiểm soát huyết áp có theo dõi, điều trị sốt/glucose/co giật, nâng đầu khi phù hợp và gọi ngoại thần kinh. Đánh giá dẫn lưu não thất nếu IVH/não úng thủy, mở sọ giải áp/lấy máu tụ ở ca chọn lọc và phim lặp khi lâm sàng thay đổi.

AHA/ASA 2026 nêu rằng sau tái thông thành công mTICI 2b/2c/3 ở LVO tuần hoàn trước, nếu không có chỉ định khác, hạ SBP tích cực xuống <140 mmHg trong 72 giờ là có hại và không được khuyến cáo [1]. Khuyến cáo này dựa trên các RCT cho thấy chiến lược quá tích cực không cải thiện xuất huyết nhưng làm xấu kết cục chức năng.

Các thử nghiệm cần nhớ

Trong OPTIMAL-BP, độc lập chức năng là 39,4% với mục tiêu <140 và 54,4% với 140–180; sICH không giảm có ý nghĩa [5]. Không kết luận mọi SBP dưới 140 đều gây hại tức thì; can thiệp của thử nghiệm là chiến lược chủ động duy trì mục tiêu trong quần thể chọn lọc.

Cá thể hóa mà không tùy tiện

Mốc trên của protocol thường vẫn dựa khuyến cáo sau tái tưới máu và thuốc đã dùng; tránh tăng huyết áp kéo dài và đỉnh lớn. Đồng thời không hạ nhanh xuống <140 theo phản xạ ở người tái thông thành công. Cân nhắc mục tiêu khác khi có:

• Xuất huyết có triệu chứng/thoát thuốc đang hoạt động.
• Bóc tách động mạch chủ, hội chứng vành cấp, phù phổi hoặc sản giật.
• mTICI thấp, tái tắc, hẹp tồn dư nặng hoặc tuần hoàn phụ thuộc áp lực.
• Stent carotid/tandem và nguy cơ vừa tăng tưới máu vừa tắc stent.
• Phù não, tăng áp lực nội sọ hoặc hậu phẫu mở sọ.

Mọi thay đổi mục tiêu phải ghi lý do, người quyết định, tốc độ hạ và ngưỡng xử trí tụt huyết áp. Tránh bolus gây dao động; tìm đau, bí tiểu, kích động, tăng CO₂ và buồn nôn trước khi tăng thuốc hạ áp.

Quyết định aspirin/DAPT/kháng đông phải dựa vào IVT, stent, nguồn tắc, kích thước nhồi máu và hình sau thủ thuật. Khi có tăng đậm chưa phân biệt, không tự động tiếp tục hoặc ngừng kéo dài mọi thuốc; hội chẩn với can thiệp–đột quỵ, dùng dual-energy CT/phim lặp và đánh giá nguy cơ tắc stent so với xuất huyết.

• Gọi mọi tăng đậm ngay sau EVT là xuất huyết và đảo ngược thuốc không cần thiết.
• Gọi HI không triệu chứng là sICH mà không nêu tiêu chí lâm sàng.
• Dùng ECASS nhưng bỏ SAH/IVH hoặc máu ngoài vùng nhồi máu.
• Xem CT lúc 24 giờ là đủ dù người bệnh xấu ngay sau thủ thuật.
• Hạ SBP xuống <120–140 để “phòng chảy máu” sau tái thông thành công.
• Hiểu khuyến cáo tránh <140 là cho phép SBP gần 180 ở mọi thời điểm.
• Bỏ qua tụt huyết áp và biến thiên lớn vì trung bình 24 giờ vẫn đạt mục tiêu.
• Khởi lại DAPT/kháng đông chỉ theo đồng hồ mà không xem hình, IVT và stent.

• Đã bàn giao eTICI, số pass, biến chứng, thuốc và stent.
• Có mốc NIHSS/ý thức sau thủ thuật và kế hoạch khi chưa tỉnh.
• Mục tiêu SBP ghi rõ theo mức tái tưới máu và bệnh kèm.
• Không chủ động duy trì SBP <140 sau tái thông thành công nếu không có chỉ định khác.
• CT khẩn khi xấu thần kinh; không chờ phim thường quy.
• Tăng đậm được mô tả theo vị trí, hiệu ứng khối và khả năng iodine/máu.
• Xuất huyết được phân loại ECASS/Heidelberg và gắn thay đổi lâm sàng.
• Đã rà thuốc IVT, heparin, kháng tiểu cầu/kháng đông và protocol đảo ngược.
• Ngoại thần kinh/ICU được gọi sớm khi IVH, não úng thủy hoặc hiệu ứng khối.
• Kế hoạch hình ảnh lặp và khởi lại chống huyết khối đã được ghi.