Giải phẫu mạch máu não trên DSA — hệ cảnh, hệ đốt sống–thân nền, biến thể

Trước khi gọi tên bất kỳ nhánh nào, xác định năm yếu tố:

1. Mạch được tiêm: CCA, ICA, ECA hay VA; bên nào; đầu catheter ở đâu?
2. Projection: AP, lateral, oblique, Towne hay working view?
3. Thì: động mạch sớm, động mạch muộn, mao mạch hay tĩnh mạch?
4. Hướng dòng: xuôi, ngược, chéo qua ACom/PCom hay từ màng mềm?
5. Cấu trúc cố định: nền sọ, bờ hốc mắt, clivus, xương đá, đường giữa và lều tiểu não.

Một nhánh được nhận diện bằng tổng hợp nguyên ủy, đường đi, lãnh thổ và thời điểm xuất hiện. Không nên gọi tên chỉ vì “hình dáng giống” trên một khung.

Quai thường cho ba nhánh: brachiocephalic, CCA trái và subclavian trái. Các cấu hình thân chung cảnh trái–brachiocephalic, CCA trái xuất phát từ brachiocephalic, aberrant right subclavian hoặc vertebral trái xuất phát trực tiếp từ quai làm thay đổi đường catheter.

CCA đi lên trong bao cảnh và chia ICA–ECA, thường quanh C3–C5 nhưng biến thiên. Trên lateral CCA angiogram:

• ECA thường nằm trước–trong lúc đầu, có nhánh cổ sớm.
• ICA thường sau–ngoài, không có nhánh ở đoạn cổ bình thường.
• Carotid bulb là đoạn giãn tại gốc ICA; không gọi phình chỉ vì hình bóng bulb.

Hệ Bouthillier chia ICA:

Phải nói rõ hệ phân đoạn vì các hệ Fischer, Gibo hoặc phân loại phẫu thuật có mốc khác. Khi lập kế hoạch, mô tả thêm quan hệ với dural ring và nhánh quan trọng, không chỉ ghi “C6”.

Động mạch mắt và các nối nguy hiểm

Động mạch mắt thường xuất phát từ ICA C6, chạy ra trước vào ống thị giác. Trên lateral có đường cong đi lên–ra trước; central retinal artery quá nhỏ để luôn thấy. Ophthalmic có thể xuất phát từ cavernous ICA, middle meningeal hoặc có nguồn kép. Khi chụp ECA, thấy choroidal blush hoặc ophthalmic đổ ngược là dấu nối ECA–ophthalmic có ý nghĩa.

PCom và động mạch mạch mạc trước

PCom xuất phát mặt sau ICA, nối với P1/PCA. Anterior choroidal thường xuất phát xa PCom, đi sau–ngoài, qua choroidal point vào khe mạch mạc. Lãnh thổ gồm dải thị, phần bao trong, thể gối ngoài và cấu trúc thái dương; nguyên ủy/đường đi có biến thể. Không phân biệt PCom với anterior choroidal chỉ từ một khung AP; dùng lateral/oblique và theo đường xa.

Đa giác giải phẫu gồm A1 hai bên–ACom phía trước và PCom–P1 hai bên phía sau. “Đủ vòng” về hình thái không bảo đảm đủ bàng hệ chức năng; đường kính, chênh áp và tổn thương gần quyết định dòng.

Danh pháp thực hành:

• A1: ICA terminus đến ACom; cho perforator và recurrent artery of Heubner có thể xuất phát gần A1/A2.
• A2: từ ACom đến vùng genu thể chai.
• A3: quanh genu; tiếp tục thành pericallosal.
• A4–A5: các đoạn trên thể chai xa, tùy hệ phân loại.

Hai nhánh lớn là pericallosal và callosomarginal; frontal polar, orbitofrontal, internal frontal, paracentral và parietal cấp máu mặt trong bán cầu. Trên AP, ACA đi gần đường giữa; trên lateral, pericallosal ôm thể chai.

Biến thể ACA

• A1 thiểu sản/vắng: ACA cùng bên có thể được cấp từ ICA đối bên qua ACom.
• Azygos ACA: một thân A2 duy nhất cấp hai bán cầu; tắc tổn thương cả hai mặt trong.
• Bihemispheric ACA: một A2 ưu thế cấp nhiều nhánh sang bên đối diện.
• Triplication A2 hoặc fenestration ACom/A1.
• Heubner có thể xuất phát A1, junction hoặc A2 và có thể nhiều nhánh.

Một hệ phân đoạn thường dùng:

• M1: từ ICA terminus đến genu/bifurcation; nhánh lenticulostriate và đôi khi anterior temporal xuất phát sớm.
• M2: các thân trong insula; superior/inferior division không luôn chỉ có hai.
• M3: đoạn opercular đi ra khỏi rãnh Sylvius.
• M4: nhánh vỏ trên bề mặt bán cầu.

Mốc chuyển M1–M2 có thể được định nghĩa theo bifurcation hoặc genu; vì vậy khi nói “tắc M2” nên mô tả cả vị trí trước/sau genu và nhánh chức năng.

Biến thể MCA

• Early bifurcation/trifurcation của M1.
• Duplicate MCA xuất phát trực tiếp từ ICA; accessory MCA thường xuất phát từ ACA.
• Fenestration M1.
• Nhánh anterior temporal sớm có thể bị nhầm là bifurcation.
• Dominance superior/inferior division và phân bố vỏ thay đổi.

ECA có tám nhánh kinh điển: superior thyroid, ascending pharyngeal, lingual, facial, occipital, posterior auricular, internal maxillary và superficial temporal. Trong thần kinh can thiệp, cần ưu tiên nhận diện:

• Middle meningeal và accessory meningeal.
• Ascending pharyngeal với neuromeningeal trunk.
• Occipital/posterior auricular.
• Sphenopalatine, infraorbital, deep temporal và facial.

Các nối “nguy hiểm” gồm middle meningeal–ophthalmic, internal maxillary–cavernous ICA, ascending pharyngeal–vertebral/ICA và occipital–vertebral. Chúng có thể không thấy khi dòng nền thấp nhưng mở khi injection/embolization thay đổi áp lực.

• V1: từ subclavian đến lỗ ngang, thường C6.
• V2: trong các lỗ ngang C6–C2.
• V3: từ C2 vòng quanh C1 đến xuyên màng cứng; rất di động và ngoằn ngoèo.
• V4: nội sọ từ dural penetration đến hợp thành basilar.

Nhánh quan trọng gồm muscular/spinal branches, PICA và ASA. Hai VA thường không bằng nhau; một bên ưu thế là thường gặp. VA nhỏ có thể tận ở PICA; không gọi tắc basilar nếu cấu hình phát triển này được chứng minh.

Hai VA hợp tại pontomedullary junction tạo basilar. Từ dưới lên:

• AICA, đôi khi có labyrinthine artery.
• Nhiều perforator paramedian và circumferential cấp cầu não.
• SCA gần đỉnh basilar.
• Basilar chia thành hai PCA; P1 chạy tới PCom.

PICA biến thiên mạnh và có thể chia thành anterior medullary, lateral medullary, tonsillomedullary, telovelotonsillar và cortical segments. AICA–PICA complex là phổ biến. Không khẳng định một nhánh “vắng” nếu injection VA không đủ hoặc cạnh tranh dòng từ VA đối bên.

PCA thường chia:

• P1: basilar tip đến PCom; cho thalamoperforator.
• P2: quanh trung não trong ambient cistern; có medial/lateral posterior choroidal.
• P3: quadrigeminal segment.
• P4: nhánh vỏ calcarine và parieto-occipital.

PCA cấp thùy chẩm, mặt dưới thái dương, splenium, đồi thị và trung não qua các nhánh vỏ/choroidal/perforator. Artery of Percheron là một thân thalamoperforator chung từ một P1 cấp hai bên—thường không thấy rõ nếu không phóng đại chọn lọc.

PCA kiểu bào thai

Khi PCom lớn hơn P1 và phần lớn PCA nhận dòng từ ICA, gọi fetal-type PCA; P1 có thể nhỏ hoặc không thấy. Phân biệt:

• Full fetal: P1 không thấy/không nối chức năng.
• Partial fetal: P1 nhỏ nhưng còn nối với basilar.

Hậu quả: tắc ICA có thể gây nhồi máu cả MCA và PCA; phình PCom có quan hệ nhánh phức tạp; injection VA có thể không opacify PCA cùng bên.

Fenestration và nối phôi tồn tại

Fenestration là một đoạn mạch tách thành hai kênh rồi nhập lại, thường ở basilar/vertebrobasilar junction, ACom hoặc M1. Phân biệt với dissection bằng bờ trơn, hai lumen song song có điểm tách–nhập rõ và không có ứ thuốc thành mạch.

Persistent trigeminal, hypoglossal, proatlantal và otic arteries là các nối phôi cảnh–sống nền hiếm. Khi có, basilar/VA có thể thiểu sản; phải vẽ đủ nguồn vào trước khi hy sinh hoặc che phủ mạch.

Hệ nông

Các tĩnh mạch vỏ đổ vào SSS, transverse/sigmoid hoặc cavernous/sphenoparietal pathways. Tĩnh mạch nối trên (Trolard) nối superficial middle cerebral vein với SSS; tĩnh mạch nối dưới (Labbé) nối về transverse sinus. Kích thước biến thiên và có thể bên này lớn khi bên kia nhỏ.

Hệ sâu

Internal cerebral veins nhận thalamostriate/septal veins, hợp với basal veins of Rosenthal tạo vein of Galen, rồi straight sinus. Đọc hệ sâu cần lateral projection và thì tĩnh mạch đủ dài.

Xoang màng cứng

SSS → confluence → transverse → sigmoid → internal jugular là đường chính; straight sinus đổ vào confluence. Transverse sinus có thể thiểu sản/aplastic một bên. Dấu gợi tắc gồm filling defect, cắt cụt, dòng bàng hệ bất thường và chậm thoát—không dựa vào bất đối xứng đơn độc.

Quai và mạch cổ: cấu hình quai; gốc các nhánh; bifurcation; hẹp/tortuosity; VA ưu thế.
Hệ cảnh phải/trái: ICA C1–C7; ophthalmic, PCom, anterior choroidal; ACA A1–A5; MCA M1–M4; ECA và nối đáng chú ý.
Hệ sống–nền: VA V1–V4, PICA/ASA; basilar, AICA, perforator, SCA, PCA P1–P4.
Đa giác Willis/bàng hệ: ACom/PCom, hướng dòng và đường chéo thực tế.
Tĩnh mạch: nông, sâu, SSS/straight/transverse/sigmoid; ưu thế và biến thể.
Biến thể có ý nghĩa: mô tả cụ thể, nguồn vào, nhánh phụ thuộc và hệ quả đối với thủ thuật.

• Biết mạch tiêm, bên, projection và phase.
• CCA bifurcation và ECA/ICA được phân biệt bằng nhánh, không chỉ vị trí.
• ICA được theo C1–C7; ophthalmic, PCom và anterior choroidal đã tìm.
• ACA/MCA gọi đúng đoạn và nhánh xuyên quan trọng.
• ECA được khảo sát các nối về ophthalmic/ICA/VA khi liên quan.
• VA V1–V4, PICA, ASA, AICA, SCA, PCA và perforator đã xem.
• “Mất đoạn” đã phân biệt thiểu sản/dòng cạnh tranh/tắc.
• Venous phase đủ để xem hệ nông, sâu và xoang.
• Biến thể được đối chiếu ít nhất hai projection/source 2D.
• Báo cáo nêu hệ quả, không chỉ liệt kê tên biến thể.