Nguyên tắc chọn can thiệp nội mạch hay phẫu thuật kẹp túi phình

1. Có nên điều trị túi phình này không?

Với aSAH do vỡ túi phình, mục tiêu là đóng nguồn chảy máu càng sớm càng khả thi, ưu tiên trong 24 giờ, và cố gắng bít hoàn toàn khi có thể [1]. Với túi phình chưa vỡ, điều trị là dự phòng: ESO 2022 gợi ý can thiệp khi nguy cơ vỡ 5 năm ước tính cao hơn nguy cơ điều trị; bằng chứng cho nhiều lựa chọn vẫn rất thấp [2]. Vì vậy không được dùng bảng “coil hay clip” để lén bỏ qua câu hỏi lợi ích ròng.

2. Nếu điều trị, bằng phương pháp nào?

Đây là quyết định theo ca và theo trung tâm, không phải chỉ theo kích thước. Cùng một túi phình 7 mm, một trung tâm có kinh nghiệm clip MCA cao và một trung tâm có kinh nghiệm device nội mạch cao có thể đưa ra kế hoạch khác nhau; điều kiện là cả hai chuyên khoa đánh giá minh bạch nguy cơ và không để năng lực thiếu hụt giả dạng thành “chỉ định”.

• Lâm sàng: vỡ/chưa vỡ, WFNS/Hunt–Hess, tuổi sinh học, mRS trước bệnh, bệnh nền, thuốc chống huyết khối, thai kỳ, dị ứng, chức năng thận.
• Máu tụ và não úng thủy: khối máu tụ cần lấy cấp cứu? EVD đã/ sẽ đặt? phù não hay hiệu ứng khối?
• Hình thái: kích thước ba chiều, cổ, dome-to-neck, aspect ratio, thùy/bleb, hướng túi, hình thoi/blister, huyết khối trong túi, vôi hóa cổ/thành.
• Mạch liên quan: nhánh đi từ cổ/túi, mạch xuyên, dominant A1/P1, fetal PCA, collateral, vasospasm, hẹp/tortuosity.
• Khả thi kỹ thuật: primary coil, balloon/stent-assisted coil, intrasaccular device, flow diversion, clip đơn/nhiều clip, bypass/trapping.
• Độ bền và theo dõi: khả năng bít hoàn toàn, nguy cơ tái thông, retreatment, artefact CTA/MRA và khả năng người bệnh quay lại theo dõi.

AHA/ASA 2023 yêu cầu chuyên gia có kinh nghiệm nội mạch và phẫu thuật cùng đánh giá lợi ích–nguy cơ theo đặc điểm người bệnh và túi phình [1]. Khi phình vỡ tuần hoàn sau phù hợp coil, coil được chỉ định ưu tiên so với clip. Với người aSAH độ tốt, phình tuần hoàn trước phù hợp ngang nhau cho primary coiling và clipping, primary coiling được khuyến cáo để cải thiện kết cục chức năng 1 năm; cả hai vẫn hợp lý cho kết cục dài hạn [1]. Từ khóa quan trọng là “phù hợp ngang nhau” — không ngoại suy sang túi phình mà coil chỉ đạt remnant lớn hoặc làm mất nhánh.

ISAT cho thấy lợi thế về sống không phụ thuộc ở 1 năm của chiến lược coil trong quần thể phình vỡ được đánh giá phù hợp cả hai phương pháp; quần thể này chủ yếu có túi phình tuần hoàn trước và không đại diện mọi hình thái [3]. Theo dõi dài hạn và BRAT nhấn mạnh đổi lại: clip thường bít hoàn toàn bền hơn và ít retreatment hơn, dù so sánh bị ảnh hưởng crossover/chọn ca [4,5].

Yếu tố thường nghiêng về nội mạch

• Tuần hoàn sau, đường mổ sâu hoặc nguy cơ kéo vén cao.
• Tuổi cao/frailty, bệnh tim phổi hoặc nguy cơ mở sọ cao.
• Phình cổ hẹp, không có nhánh quan trọng từ cổ/túi, đường catheter thuận.
• aSAH độ nặng cần tránh sang chấn phẫu thuật thêm, nếu nội mạch có thể bảo vệ túi nhanh và an toàn.
• Vasospasm hoặc não phù làm đường mổ khó, tùy vị trí và thời điểm.
• Nhiều túi phình có thể xử trí trong một phiên khi xác định rõ túi thủ phạm.

Yếu tố thường nghiêng về kẹp vi phẫu

• Khối máu tụ nhu mô lớn gây giảm ý thức cần lấy máu tụ cấp cứu; có thể xử trí túi phình trong cùng cuộc mổ nếu giải phẫu cho phép.
• Phình MCA nông, cổ rộng, nhánh M2 đi từ cổ/túi hoặc hình thái thuận bóc tách–clip.
• Người trẻ có kỳ vọng sống dài, túi phình thuận clip và ưu tiên độ bền.
• Mạch mang/nhánh có thể quan sát trực tiếp và bảo tồn tốt hơn bằng clip reconstruction.
• Nội mạch đòi stent/DAPT trong bối cảnh còn cần EVD, mở sọ hoặc thủ thuật chảy máu.
• Túi phình tái thông nhiều lần sau coil, giant có hiệu ứng khối, hoặc giải phẫu cần bypass/trapping.

Không dùng “MCA = clip” hay “posterior = coil” như luật tuyệt đối. Ví dụ MCA cao tuổi, đường mổ khó nhưng cổ phù hợp device có thể chọn nội mạch; ngược lại phình PICA phức tạp có nhánh xuất phát từ túi có thể cần bypass và trapping.

Túi phình phức tạp đôi khi cần chiến lược lai: coil bảo vệ điểm vỡ rồi xử trí triệt để sau; clip một túi và coil túi khác; bypass rồi trapping; balloon occlusion test hoặc kiểm soát mạch bằng balloon trong mổ. “Crossover” không phải thất bại nếu được dự kiến và làm đúng thời điểm; thất bại là không có phương án cứu hộ khi kỹ thuật chính không thể bảo tồn mạch.

Với UIA, trước khi chọn kỹ thuật cần ước tính nguy cơ vỡ dựa trên kích thước, vị trí, tăng trưởng, hình thái không đều, SAH trước đó, tiền sử gia đình, hút thuốc, tăng huyết áp, tuổi và kỳ vọng sống. Song song, ước tính nguy cơ điều trị theo bệnh nền, kinh nghiệm operator, giải phẫu và device cần dùng. PHASES/UIATS có thể cấu trúc thảo luận nhưng không thay hội chẩn và không dự báo chính xác cho từng người.

ESO 2022 không thể khuyến cáo chung nội mạch hơn vi phẫu cho UIA vì bằng chứng rất thấp; guideline nhấn mạnh hội chẩn đa chuyên khoa, shared decision-making và trung tâm có khối lượng ca phù hợp [2]. Nếu theo dõi bảo tồn, phải có kế hoạch CTA/MRA, kiểm soát tăng huyết áp và ngừng hút thuốc; tăng trưởng hoặc thay đổi hình thái buộc đánh giá lại.

So sánh lợi ích–đánh đổi

Sau cả coil và clip đều cần chụp xác nhận kết quả và kế hoạch theo dõi tùy remnant, loại device, túi vỡ/chưa vỡ, tuổi và chất lượng lần điều trị. Clip có thể để lại remnant bị che bởi artefact; coil có thể compaction hoặc túi tăng trưởng. DSA vẫn là chuẩn tham chiếu khi CTA/MRA không trả lời được câu hỏi quan trọng.

1. Xác định mục tiêu: cứu khỏi tái vỡ cấp, điều trị dự phòng, giảm hiệu ứng khối hay xử trí tái thông?
2. Chấm khả thi độc lập: bác sĩ can thiệp và phẫu thuật viên mỗi người mô tả phương án, xác suất đóng hoàn toàn và biến chứng đặc hiệu.
3. Nêu điểm dễ tổn thương: nhánh xuyên, PCom/M2/PICA, cổ vôi hóa, thrombus, mạch mang cần tái tạo.
4. Đưa bối cảnh người bệnh: tuổi, frailty, mRS, hematoma/EVD, DAPT, khả năng theo dõi và ưu tiên cá nhân.
5. So sánh cả chiến lược cụ thể: “primary coil” với “clip reconstruction”, không so hai nhãn chung chung nếu nội mạch thực tế cần stent/FD.
6. Chọn phương án cứu hộ: nếu coil không ổn định, nếu clip làm hẹp nhánh, nếu vỡ trong thủ thuật hoặc nếu không thể tiếp cận.
7. Ghi kế hoạch theo dõi: hình thức, thời điểm, người chịu trách nhiệm và ngưỡng retreatment.

• Đã xác định túi thủ phạm bằng phân bố máu và toàn bộ hình mạch.
• Đã tách quyết định “có điều trị không” khỏi “điều trị bằng gì”.
• Có NCCT/CTA/DSA nguồn và 3D phù hợp; không quyết từ ảnh trình chiếu đơn lẻ.
• Đã mô tả cổ, dome, nhánh bên/xuyên, huyết khối, vôi hóa và đường vào.
• Phẫu thuật viên mạch máu và bác sĩ can thiệp cùng xem ảnh.
• Đã cân nhắc hematoma, EVD, phù não và nhu cầu phẫu thuật khác.
• Nếu dự kiến stent/FD, đã lập kế hoạch DAPT và thủ thuật xâm lấn đi kèm.
• Đã so xác suất bít hoàn toàn, thiếu máu, vỡ trong thủ thuật và retreatment.
• Người bệnh/gia đình được giải thích lựa chọn hợp lý và bất định khi thời gian cho phép.
• Có phương án cứu hộ và nơi hồi sức sau thủ thuật.
• Kết quả phải được xác nhận và có lịch theo dõi hình ảnh.