Phình mạch vỡ giai đoạn cấp — thời điểm can thiệp và phối hợp xử trí SAH

Phình mạch vỡ tạo hai bài toán song song. Tái chảy máu có thể xảy ra sớm và thường tàn phá; đồng thời SAH gây tăng áp lực nội sọ, não úng thủy, rối loạn tim phổi và về sau là thiếu máu não muộn. Vì vậy không nên xem coiling/clipping là một thủ thuật tách rời khỏi hồi sức. Đó là điểm chuyển tiếp giữa giai đoạn “túi phình chưa bảo vệ” và giai đoạn “đã bảo vệ nhưng não vẫn còn nguy cơ”.

ABC nhưng luôn nghĩ đến áp lực nội sọ

• Đảm bảo đường thở khi giảm ý thức, mất phản xạ bảo vệ hoặc suy hô hấp; tránh thiếu oxy và tụt huyết áp khi đặt nội khí quản.
• Điều trị đau, nôn và kích thích vì các đợt tăng huyết áp đột ngột có thể làm tăng stress lên túi phình.
• Đường truyền, công thức máu, đông máu, điện giải, chức năng thận, nhóm máu; ECG và troponin khi có biểu hiện tim.
• Ghi thời điểm khởi phát/last known well, thuốc chống đông–kháng tiểu cầu, mức ý thức trước an thần và dấu thần kinh khu trú.

Không nên “bình thường hóa” huyết áp bằng một con số duy nhất. Trước bảo vệ túi, mục tiêu thực hành là tránh tăng huyết áp nặng và dao động lớn trong khi bảo tồn tưới máu não; lựa chọn thuốc truyền tĩnh mạch tác dụng ngắn, chỉnh dần theo nền huyết áp, mức độ SAH, ICP và bệnh tim. Tụt huyết áp do hạ áp quá mức cũng có thể gây tổn thương thứ phát.

CT không cản quang trước, CTA ngay khi phù hợp

CT sọ não không cản quang xác định máu, não úng thủy, máu tụ nhu mô, xuất huyết não thất và dấu thoát vị. CTA định vị phình mạch, cổ, nhánh và nhiều phình; DSA vẫn cần khi CTA âm tính/không thuyết phục trong kiểu SAH đáng ngờ, khi giải phẫu phức tạp hoặc để điều trị.

Đọc phân bố máu để tìm “culprit”

Phân bố máu là manh mối, không phải bằng chứng duy nhất. Máu liên bán cầu trước gợi ACom; máu bất đối xứng rãnh Sylvius/máu tụ thái dương gợi MCA; máu quanh thân não hoặc góc cầu–tiểu não gợi tuần hoàn sau. Khi có nhiều phình, phải kết hợp phân bố máu, hình thái không đều/bleb, kích thước và dấu thành túi để chọn nguồn vỡ.

WFNS/Hunt–Hess mô tả tình trạng lâm sàng; modified Fisher mô tả gánh máu trên CT và nguy cơ co thắt/DCI. Không dùng Fisher để thay cho khám, cũng không cho rằng người bệnh WFNS cao là vô ích: não úng thủy, co giật, thuốc an thần hoặc rối loạn chuyển hóa có thể làm điểm xấu nhưng hồi phục được.

AHA/ASA 2023 khuyến cáo điều trị phình mạch vỡ càng sớm càng khả thi, ưu tiên trong 24 giờ từ khởi phát [1]. “Trong 24 giờ” là mục tiêu hệ thống, không phải lý do chờ đến giờ thứ 23. Khi đã chẩn đoán và người bệnh đủ ổn định cho gây mê/thủ thuật, nên tiến hành sớm.

Các lý do cần xử lý trước nhưng không biến thành trì hoãn vô hạn

• Đường thở/oxy hóa không an toàn.
• Sốc, loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc phù phổi cần ổn định tức thì.
• Não úng thủy cấp với giảm ý thức cần dẫn lưu dịch não tủy khẩn.
• Rối loạn đông máu nặng cần đảo ngược song song với chuẩn bị phòng mổ/can thiệp.
• Cần chuyển đến trung tâm có năng lực; hội chẩn và vận chuyển phải chạy đồng thời.

Nếu chưa điều trị ngay, ghi rõ lý do, biện pháp giảm nguy cơ tái vỡ và mốc đánh giá lại. “Chờ hết vasospasm” hoặc “chờ bệnh nhân tỉnh” không phải mặc định trong phình vỡ chưa bảo vệ.

Quyết định nên có chuyên gia nội mạch và phẫu thuật mạch não. Các yếu tố nghiêng về một phương án chỉ là xu hướng:

Primary coiling hoặc balloon-assisted coiling thường hấp dẫn ở SAH cấp vì tránh implant trong mạch và DAPT. Stent-assisted coiling, flow diverter hay kỹ thuật tái tạo khác có thể cần khi không còn giải pháp an toàn hơn, nhưng phải cân nhắc EVD/phẫu thuật và nguy cơ xuất huyết–huyết khối.

1. Xác nhận phình thủ phạm và working projection tách cổ–nhánh.
2. Duy trì guide ổn định, loại khí và kiểm soát chống đông theo bối cảnh SAH.
3. Đưa dây/vi ống thông nhẹ nhàng, hướng khỏi bleb hoặc điểm vỡ nghi ngờ.
4. Tạo frame coil ổn định; balloon hỗ trợ nếu đã có kế hoạch và giải phẫu phù hợp.
5. Ưu tiên tắc hoàn toàn khi khả thi nhưng không hy sinh nhánh chức năng để đạt hình angiographic tuyệt đối.
6. Chụp kiểm tra cổ, mạch mang, nhánh gần–xa và thì muộn; so sánh trước/sau.
7. Ghi Raymond–Roy hoặc mô tả tương đương, phần tồn dư và kế hoạch theo dõi.

Dấu gợi ý gồm extravasation, coil/dây ra ngoài contour, tăng huyết áp–nhịp chậm, ICP tăng hoặc giảm đột ngột tín hiệu thần kinh. Xử trí đồng thời: dừng đẩy, giữ vi ống thông tại chỗ nếu có thể dùng để coil bịt điểm vỡ, bơm balloon tạm khi sẵn có, đảo ngược heparin phù hợp, kiểm soát huyết áp và gọi ngoại thần kinh/EVD. Không rút ngay dụng cụ đang tamponade lỗ thủng mà chưa có kế hoạch.

Não úng thủy cấp có triệu chứng cần dẫn lưu dịch não tủy khẩn [1]. Nếu người bệnh tụt ý thức/thoát vị, EVD không nên bị trì hoãn vì túi chưa điều trị. Tuy nhiên khi còn thời gian lựa chọn, đội EVD–can thiệp–gây mê phải thống nhất trình tự, mức dẫn lưu và huyết áp vì tháo dịch nhanh có thể tăng chênh áp xuyên thành túi.

EVD phải có mốc zero đúng, hệ kín, lệnh rõ về chiều cao buồng hứng và chế độ dẫn lưu. Kẹp dẫn lưu khi di chuyển/đổi tư thế theo protocol, đọc ICP đúng điều kiện và tránh lấy mẫu dịch não tủy thường quy không cần thiết.

Bàn giao có cấu trúc

• Túi thủ phạm, kỹ thuật, mức tắc và phần tồn dư.
• Tình trạng mạch mang/nhánh, biến cố huyết khối hoặc vỡ.
• Heparin, thuốc kháng tiểu cầu/tiêu sợi huyết đã dùng và kế hoạch tiếp tục.
• Mục tiêu huyết áp sau thủ thuật, tình trạng tim phổi và đường vào động mạch.
• EVD: mức đặt, chế độ dẫn lưu, ICP và lượng dịch.
• Khám thần kinh nền sau gây mê; mốc CT kiểm tra và theo dõi DCI.

Phòng tổn thương não thứ phát

• Khởi nimodipine đường tiêu hóa sớm nếu không có chống chỉ định; cố gắng duy trì, xử trí hạ áp thay vì bỏ nhiều liều, nhưng có thể tạm ngưng khi gây biến thiên huyết áp đáng kể [1].
• Duy trì euvolemia; không tạo hypervolemia dự phòng.
• Theo dõi thần kinh nối tiếp; dùng TCD, CTA/CTP hoặc monitoring đa mô thức tùy khả năng khám.
• Điều trị sốt, hạ oxy, tăng/hạ đường máu đáng kể và rối loạn natri; tìm nguyên nhân giảm ý thức mới trước khi quy hết cho vasospasm.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch cơ học sớm; thuốc sau khi cân bằng nguy cơ chảy máu và thủ thuật.
• Không dùng statin hoặc magnesium tĩnh mạch thường quy chỉ để cải thiện kết cục aSAH [1].

Trước bảo vệ túi

• CT xác nhận SAH, ghi modified Fisher; khám và WFNS trước an thần khi có thể.
• CTA/DSA xác định phình thủ phạm, cổ, nhánh và phình phối hợp.
• Kiểm soát đường thở, oxy, đau, nôn, huyết áp êm; đảo ngược chống đông.
• Đánh giá não úng thủy, máu tụ và nhu cầu EVD/giải áp.
• Hội chẩn coil–clip; ghi lý do chọn chiến lược và mục tiêu điều trị trong 24 giờ.

Sau thủ thuật

• Mức tắc, nhánh, biến cố và thuốc trong ca đã được ghi rõ.
• CT khi có biến đổi thần kinh hoặc theo protocol.
• Nimodipine, euvolemia, mục tiêu huyết áp và kế hoạch theo dõi DCI.
• EVD có lệnh chiều cao/chế độ dẫn lưu và bundle chăm sóc.
• Có kế hoạch chụp theo dõi phần tồn dư/tái thông và tái khám chức năng.