Tổng quan lấy huyết khối cơ học — bằng chứng, chỉ định hiện hành và cửa sổ thời gian

Huyết khối làm giảm dòng máu đến một lãnh thổ não. Mức tổn thương phụ thuộc thời gian, vị trí tắc, bàng hệ và nhu cầu chuyển hóa. Lấy huyết khối cơ học là đưa dụng cụ nội mạch đến vị trí tắc để hút hoặc thu hồi huyết khối, tái lập dòng máu trước khi tổn thương lan rộng. Bài này trình bày bằng chứng và chọn chỉ định; thao tác với dụng cụ thuộc các bài kỹ thuật riêng.

Phải phân biệt ba kết quả: tái thông là mở lại lòng mạch; tái tưới máu là máu trở lại lãnh thổ phía xa; hồi phục chức năng là kết cục của người bệnh. Có thể mở mạch tốt nhưng kết cục vẫn xấu do tổn thương đã rộng, tổn thương vùng chức năng quan trọng, xuất huyết hoặc biến chứng toàn thân [1].

Lợi ích trong nhóm lõi lớn thường là giảm mức tàn tật, không nhất thiết trở về bình thường. Khi trao đổi với gia đình cần phân biệt khả năng tự đi lại, tự chăm sóc, sống còn và trở lại mức chức năng trước bệnh. Tránh hứa hẹn kết quả cá thể bằng tỷ lệ trung bình của thử nghiệm.

Tuần hoàn trước: ICA nội sọ và M1

Bảng sau tóm lược AHA/ASA 2026, mục 4.7.2. Đây là các nhóm khuyến cáo theo bộ tiêu chí, không phải bảng cho điểm tự động. NIHSS đo mức thiếu sót thần kinh; mRS trước đột quỵ phản ánh chức năng nền [1].

COR 1 nghĩa là được khuyến cáo; COR 2a nghĩa là hợp lý/có thể mang lợi ích trong nhóm phù hợp. Không kéo điều kiện tuổi <80 của một nhánh sang mọi người bệnh lớn tuổi. Ngược lại, không mở rộng nhánh ASPECTS 0–2 ra 6–24 giờ chỉ vì nhánh ASPECTS 3–5 có bằng chứng ở cửa sổ này.

Người có mRS nền 2, ASPECTS ≥6, NIHSS ≥6 và tắc ICA/M1 trong 6 giờ có thể vẫn được can thiệp theo khuyến cáo riêng. Với mRS nền 3–4, độ chắc chắn thấp hơn; cần đánh giá cơ hội trở về chức năng nền, bệnh đồng mắc và mục tiêu chăm sóc. NIHSS <6 cũng không được đồng nhất với “không có tắc mạch lớn”, nhưng hiệu quả can thiệp chưa được xác lập giống nhóm NIHSS ≥6 [1].

Tuần hoàn sau và mạch trung bình

Với tắc thân nền, AHA/ASA 2026 khuyến cáo can thiệp trong 24 giờ ở người có mRS nền 0–1, NIHSS ≥10 và pc-ASPECTS ≥6. Với NIHSS 6–9 trong bối cảnh hình ảnh tương tự, hiệu quả chưa rõ như nhóm nặng hơn. Cần kiểm tra tổn thương cầu não–trung não và thời điểm triệu chứng; ASPECTS tuần hoàn trước không thay pc-ASPECTS [1,6].

Đối với M2, phải mô tả nhánh gần/xa và lãnh thổ cấp máu. “M2 ưu thế” nói đến nhánh cấp máu phần lớn lãnh thổ MCA, không phải bán cầu ưu thế ngôn ngữ. Hướng dẫn AHA/ASA 2026 và các thử nghiệm MeVO 2025 không cho phép suy rộng chỉ định ICA/M1 đến tất cả nhánh xa. Đến tháng 9/2026, hướng dẫn chuyên biệt SVIN đã xem xét thêm kết quả thuận lợi của ORIENTAL-MeVO ở quần thể chọn lọc, trong khi ESCAPE-MeVO và DISTAL không chứng minh lợi ích chung. Vì vậy, không kết luận “mọi MeVO đều nên can thiệp” hoặc “mọi MeVO đều vô ích”; xem CLS-CTM-10 và hội chẩn theo vị trí, mức thiếu sót, mô nguy cơ và quy trình trung tâm [7,8].

Khi cần cân nhắc lại

Xuất huyết nội sọ trên phim ban đầu, hiệu ứng khối lớn, tổn thương rất rộng, không có mạch mục tiêu phù hợp hoặc bệnh nền làm giới hạn mục tiêu điều trị đều đòi hỏi đánh giá lại lợi ích–nguy cơ. Ngoài cửa sổ nghiên cứu không đồng nghĩa với một chống chỉ định tuyệt đối cho mọi hoàn cảnh, nhưng không được tự tạo chỉ định thường quy vượt bằng chứng.

Chống chỉ định tiêu sợi huyết tĩnh mạch không tự động là chống chỉ định lấy huyết khối. Đang dùng thuốc chống đông, phẫu thuật gần đây, rối loạn đông máu, tiền sử phản ứng thuốc cản quang và bệnh thận cần được báo cho đội can thiệp để xử trí theo từng trường hợp; không dùng một danh sách loại trừ IVT thay cho đánh giá EVT.

1. Ghi nhận đồng hồ và chức năng nền

Ghi giờ khởi phát nếu chứng kiến, giờ cuối còn bình thường nếu không rõ khởi phát, giờ phát hiện và giờ đến viện. Đột quỵ khi thức dậy không được lấy giờ tỉnh giấc làm giờ khởi phát. Khám NIHSS, đường huyết, dấu sinh tồn và xác định mRS trước bệnh song song với kích hoạt đội đột quỵ.

2. Xác định nhu mô và mạch mục tiêu

CT không cản quang tìm xuất huyết, ASPECTS, giảm đậm độ rõ và hiệu ứng khối. CTA đầu–cổ xác định vị trí tắc, tandem và giải phẫu đường vào. MRI/MRA là phương án thay thế trong quy trình đủ nhanh. Hình ảnh tưới máu được bổ sung khi có câu hỏi chọn bệnh cụ thể, không mặc định làm chậm mọi ca cửa sổ sớm.

3. Điều trị và chuyển tuyến song song

Nếu đủ điều kiện IVT, dùng thuốc theo quy trình trong khi chuẩn bị can thiệp; không chờ kết thúc truyền hoặc chờ NIHSS cải thiện. Khi chuyển tuyến, gửi ảnh gốc cùng giờ chụp, bên/vị trí tắc, NIHSS, chức năng nền, thuốc đã dùng và thông tin liên hệ. Chỉ chụp lại khi phim cũ không đủ, lâm sàng thay đổi hoặc đội nhận thấy cần thiết [1].

4. Quyết định của đội chuyên khoa

Đội đột quỵ–can thiệp đối chiếu đồng thời tiêu chí thời gian, hình ảnh, lâm sàng và nguyện vọng điều trị. Lựa chọn hút, stent retriever, phối hợp hay chiến lược cứu vãn thuộc đánh giá thủ thuật. Bài này không cung cấp thao tác triển khai dụng cụ trên người bệnh.

Đọc theo thứ tự máu – mô – mạch – bàng hệ – tính tương hợp. Có xuất huyết không? Tổn thương nhu mô rộng và trưởng thành đến mức nào? Mạch nào tắc? Bàng hệ đến sớm hay muộn? Vị trí tắc có giải thích hội chứng lâm sàng và vùng bất thường không?

Bàng hệ tốt có thể giúp giữ mô nguy cơ lâu hơn, nhưng không phải lý do trì hoãn. Bàng hệ kém cũng không thay thế toàn bộ tiêu chí chọn bệnh. Không chấm điểm mTICI sau can thiệp từ ảnh bàng hệ trước can thiệp: đó là hai câu hỏi và hai thời điểm khác nhau.

Tình huống giả định: người 67 tuổi, trước bệnh độc lập, NIHSS 18, tắc M1, đến sau 8 giờ, ASPECTS 4, không hiệu ứng khối đáng kể. Không loại chỉ vì “ASPECTS <6”; đây là tình huống cần đánh giá ngay theo nhánh lõi lớn 6–24 giờ. Ngược lại, CT sau 48 giờ có giảm đậm độ rõ và phù không được dùng làm hình tương đương ca 8 giờ chỉ dựa trên cùng điểm ASPECTS.

Các thử nghiệm không đại diện đầy đủ người có bệnh nền rất nặng, tuổi rất cao trong một số nhóm lõi lớn, tàn tật trước bệnh hoặc tổn thương phù nhiều. Một tổng điểm không thể mô tả hết vị trí vùng chức năng và nguy cơ phù. Hình ảnh tại một thời điểm cũng không cho biết chắc tốc độ lõi sẽ phát triển.

Sau thủ thuật phải báo mức tái tưới máu bằng thang đã chọn, vị trí tắc còn lại và biến chứng. Tiếp tục theo dõi thần kinh, huyết động, đường vào, xuất huyết và phù não tại đơn vị phù hợp. Chất lượng điều trị còn cần đánh giá kết cục chức năng, không chỉ tỷ lệ mở mạch.