Chóng mặt cấp và hội chứng tiền đình cấp (HINTS)

Đột quỵ tuần hoàn sau có thể biểu hiện chủ yếu bằng chóng mặt, nôn và thất điều, không nhất thiết có yếu nửa người. NIHSS thấp và CT đầu bình thường không đủ loại trừ tổn thương thân não–tiểu não [1–4].

Đánh giá ABC, SpO₂, huyết áp, nhịp tim, nhiệt độ, glucose và khả năng bảo vệ đường thở. Đặt người bệnh nằm hoặc ngồi an toàn, chống nôn và bù dịch theo tình trạng; đánh giá nguy cơ sặc và té ngã. Nếu có thiếu sót thần kinh, giảm ý thức hoặc khởi phát đột ngột trong cửa sổ điều trị, ghi thời điểm bình thường lần cuối và kích hoạt đột quỵ [1,2].

Không ép người bệnh đứng hoặc đi khi nôn dữ dội hay mất thăng bằng nặng. Theo dõi thần kinh nối tiếp vì nhồi máu tiểu não có thể phù lên, gây não úng thủy/chèn ép thân não sau biểu hiện ban đầu tương đối nhẹ [3].

Phân loại theo thời gian–yếu tố khởi phát

Hỏi “khi bất động hoàn toàn còn chóng mặt không?” BPPV được khởi phát bởi tư thế và cơn ngắn; AVS liên tục nhưng cử động làm nặng hơn. Nhầm “nặng hơn khi quay đầu” với “chỉ xảy ra khi quay đầu” là sai lầm phổ biến [1,5].

Triệu chứng ghép và nguy cơ

Hỏi song thị, nhìn mờ, dysarthria, nuốt sặc, khàn tiếng, yếu/tê, mất cảm giác mặt, đau đầu/cổ, giảm nghe/ù tai mới, không đứng được và mức ý thức. Ghi rung nhĩ, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc, đột quỵ cũ, migraine, nhiễm virus gần đây, chấn thương cổ và thuốc/chất.

Giảm nghe không tự động chứng minh bệnh tai trong: thiếu máu mê đạo do AICA có thể gây AVS kèm giảm nghe. Tiền sử migraine không loại trừ đột quỵ; migraine tiền đình là chẩn đoán dựa trên cơn tái diễn và tiêu chuẩn phù hợp, không phải nhãn cho AVS đầu tiên nguy cơ cao.

Khám vận nhãn, đồng tử, sụp mi, mặt, nghe, phát âm–nuốt, sức cơ, cảm giác, điều hợp và dáng đi. Tìm dấu bắt chéo mặt–thân, Horner, loạn tầm chi và thất điều thân. Người không thể ngồi hoặc đứng không trợ giúp có nguy cơ tổn thương trung ương cao dù không có yếu [2–4].

Head impulse

Giữ đầu nghiêng trước khoảng 20–30°, yêu cầu nhìn cố định mũi người khám rồi xoay nhanh biên độ nhỏ sang mỗi bên. Saccade bắt kịp sau xoay gợi giảm phản xạ tiền đình–mắt bên được xoay đến; trong AVS phù hợp, đây là dấu ngoại biên. Head impulse bình thường trong AVS gợi trung ương. Không làm mạnh khi nghi tổn thương cột sống cổ/bóc tách [1,6].

Nystagmus và skew

Quan sát ở tư thế nhìn thẳng và nhìn lệch vừa phải. Nystagmus ngang–xoắn một hướng, tăng khi nhìn theo pha nhanh phù hợp mẫu ngoại biên; đổi hướng theo hướng nhìn, thuần dọc hoặc thuần xoắn gợi trung ương. Không dùng nystagmus do nhìn lệch quá mức.

Test of skew: che luân phiên từng mắt khi người bệnh nhìn mục tiêu; chuyển động chỉnh theo chiều dọc khi đổi mắt cho thấy lệch trục mắt và gợi tổn thương trung ương [1,2,7–9].

Diễn giải HINTS+

Chỉ kết luận ngoại biên khi tất cả thành phần phù hợp và không có dấu thần kinh trung ương khác. Một thành phần trung ương, kết quả không làm được hoặc nghe giảm mới → đánh giá đột quỵ [1,2].

Trung ương: nhồi máu/xuất huyết tiểu não hoặc thân não, tắc thân nền, mất myelin, u và Wernicke. Dấu vận nhãn trung ương, thất điều thân nặng, dây sọ/bó dài và đau đầu–cổ giúp định khu.

Tiền đình ngoại biên: viêm thần kinh tiền đình gây AVS không giảm nghe; labyrinthitis gây AVS kèm giảm nghe; Ménière gây cơn tự phát kèm ù–đầy tai và giảm nghe dao động; BPPV gây cơn tư thế ngắn. Không dùng HINTS cho BPPV.

Tim–mạch/toàn thân: ngất sắp xảy ra do loạn nhịp/hạ huyết áp, thiếu máu, mất nước, hạ đường huyết, nhiễm trùng và thuốc. “Chóng mặt” không phải lúc nào cũng thuộc hệ tiền đình.

Migraine và chức năng: migraine tiền đình, PPPD và cơn hoảng loạn. Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn và dấu dương tính sau khi xử lý nguy cơ mạch máu; không dùng lo âu để giải thích nystagmus hoặc thất điều khách quan.

Đo glucose và ECG khi triệu chứng có thể là sắp ngất hoặc có nguy cơ tim; xét nghiệm máu theo mất nước, nhiễm trùng, thiếu máu, điện giải, thai hoặc độc chất. Không có “bộ xét nghiệm chóng mặt” thường quy [1].

GRACE-3 không khuyến cáo CT/CTA thường quy chỉ để phân biệt trung ương–ngoại biên ở AVS vì CT nhạy kém với nhồi máu hố sau. Ở người có nystagmus, HINTS do người được đào tạo là bước đầu; MRI/MRA dùng khi HINTS trung ương hoặc không xác định. Nếu không có người khám được đào tạo, ngưỡng MRI thấp hơn theo nguy cơ [1].

MRI-DWI sớm có thể âm tính giả ở đột quỵ hố sau; một phân tích 2023 ghi nhận khoảng 15% âm tính trong 24–48 giờ [2]. Khi lâm sàng còn nghi cao, tiếp tục theo dõi, hội chẩn và lặp MRI. CTA/MRA cấp cứu khi nghi tắc thân nền, bóc tách hoặc cần đánh giá mạch cho tái tưới máu.

Với cơn tư thế ngắn điển hình, dùng Dix–Hallpike; nếu dương tính kiểu ống bán khuyên sau, không cần hình ảnh thường quy. Cơn tự phát thoáng qua nghi TIA cần khám thần kinh–mạch máu và CTA/MRA theo bối cảnh [1].

1. Đột quỵ nghi ngờ: kích hoạt quy trình, xác định bình thường lần cuối, MRI-DWI và hình ảnh mạch phù hợp; xử trí tái tưới máu theo DQ-TMN-01/DQ-TMN-06.
2. Theo dõi hố sau: khám ý thức, đồng tử, vận nhãn, nuốt và dáng ngồi/đứng nối tiếp; xấu đi cần hình ảnh lại và ngoại thần kinh theo DQ-TMN-09.
3. Viêm thần kinh tiền đình: chống nôn/ức chế tiền đình trong thời gian ngắn nhất cần thiết, sau đó vận động và phục hồi tiền đình sớm; cân nhắc corticosteroid trong 3 ngày đầu bằng quyết định chia sẻ vì bằng chứng không chắc chắn [1].
4. BPPV: thực hiện nghiệm pháp tái định vị Epley khi Dix–Hallpike xác định BPPV ống sau; tránh chỉ kê thuốc ức chế tiền đình kéo dài.
5. Phòng té ngã và sặc: trợ giúp di chuyển, đánh giá nuốt khi có dấu thân não, bù dịch và sửa nguyên nhân toàn thân.

• Hội chẩn/chuyển đột quỵ ngay khi HINTS trung ương/không xác định, dấu thần kinh khu trú, không đứng được, giảm nghe mới trong AVS hoặc đau cổ–chẩm mới.
• Chuyển trung tâm can thiệp khi nghi/tìm thấy tắc thân nền hoặc tắc mạch lớn tuần hoàn sau.
• Ngoại thần kinh khi xuất huyết tiểu não, phù hố sau, não úng thủy hoặc giảm ý thức tiến triển.
• Tai–mũi–họng/thính học khi giảm nghe cấp không giải thích, Ménière hoặc triệu chứng ngoại biên kéo dài; phục hồi tiền đình khi mất thăng bằng tồn tại.
• Chỉ xuất viện khi đã phân loại hội chứng, nguy cơ trung ương thấp bằng đánh giá đáng tin cậy, đi lại an toàn và có hướng dẫn quay lại rõ.