Đau đầu sét đánh

Đau đầu sét đánh đạt đỉnh gần như tức thì, thường trong dưới 1 phút. Người bệnh có thể tỉnh và khám bình thường dù đang xuất huyết dưới nhện; giảm đau tự nhiên cũng không loại trừ bệnh nặng [1–4,9].

Đánh giá ABC, SpO₂, huyết áp, nhiệt độ, glucose, mức ý thức và đau. Đặt đường truyền, theo dõi tim, điều trị nôn và giảm đau không làm chậm hình ảnh. Nếu giảm ý thức, suy hô hấp, co giật hoặc thiếu sót khu trú, kích hoạt hồi sức/đột quỵ ngay [1,2].

Ghi thời điểm bắt đầu và thời điểm đạt đau tối đa bằng phút, không chỉ “đau từ sáng”. Hỏi thuốc chống đông/kháng tiểu cầu, thai–hậu sản và thời điểm dùng thuốc/co mạch. Trì hoãn thuốc chống huyết khối và tránh tự quy cơn cho migraine trước khi loại trừ xuất huyết. Khi aSAH đã xác định, kiểm soát huyết áp, đảo ngược chống đông và phòng tái vỡ theo quy trình chuyên biệt DQ-XH-07 [1].

Kiểu khởi phát

Phân biệt đau đạt tối đa ngay lập tức hoặc dưới 1 phút với đau nặng dần trong hàng chục phút–giờ. Hỏi người bệnh đang làm gì khi cơn đến: nghỉ, gắng sức, ho/Valsalva, quan hệ tình dục, tắm nóng, xúc động hoặc sau thủ thuật. Xác định cơn đầu tiên hay một chuỗi cơn giống nhau trong vài ngày [5,6].

Hỏi ngất, co giật, nôn, cứng/đau cổ, sợ ánh sáng, sốt, phát ban, nhìn mờ/song thị, yếu/tê, thất ngôn và lú lẫn. “Tiếng nổ” vùng chẩm không đặc hiệu cho SAH. Đau sét đánh đơn độc không có dấu thần kinh vẫn có thể là aSAH hoặc RCVS.

Bối cảnh nguy cơ

Tìm tiền sử phình mạch/SAH, gia đình bậc một mắc phình mạch, tăng huyết áp, hút thuốc, bệnh thận đa nang và bệnh mô liên kết. Hỏi chấn thương/thao tác cổ, gắng sức, chọc dò–gây tê tủy sống, phẫu thuật, mất nước, ung thư và bệnh tăng đông.

Rà thuốc/chất liên quan RCVS: thuốc cường giao cảm, cần sa, cocaine/amphetamine, một số thuốc chống trầm cảm, triptan/ergot và thuốc co mạch. Thai kỳ và 6 tuần hậu sản làm tăng nguy cơ RCVS, PRES, sản giật và huyết khối tĩnh mạch; đo huyết áp và hỏi protein niệu/triệu chứng sản khoa [5,6].

Khám thần kinh đầy đủ nhưng không dùng kết quả bình thường để trì hoãn CT. Ghi GCS, đồng tử, sụp mi, vận nhãn, thị trường, mặt, sức cơ, cảm giác, ngôn ngữ, điều hợp và dáng đi nếu an toàn. Liệt dây III kèm đồng tử giãn gợi phình động mạch thông sau; Horner đau gợi bóc tách cảnh; giảm thị lực và liệt vận nhãn gợi ngập máu tuyến yên [1,7].

Khám cứng gáy, nhưng dấu màng não có thể vắng sớm. Soi đáy mắt tìm phù gai/xuất huyết võng mạc; đo nhãn áp khi đau mắt đỏ, quầng màu và đồng tử trung gian. Khám da tìm ban, vùng đầu–cổ tìm chấn thương; đo huyết áp hai tay và dấu thai–sản giật khi phù hợp.

Khoang dưới nhện và động mạch não: aSAH là ưu tiên; RCVS thường gây cơn tái diễn và có thể kèm xuất huyết dưới nhện vỏ, xuất huyết não hoặc nhồi máu. Bóc tách, viêm mạch và biến chứng phình mạch chưa vỡ cũng có thể biểu hiện đau cấp [1,5,6].

Tĩnh mạch não: CVT có thể gây đau sét đánh, đau tiến triển, co giật, phù gai hoặc thiếu sót khu trú. CT không cản quang có thể bình thường; cần CTV/MRV khi bối cảnh nguy cơ phù hợp [8].

Nhu mô và áp lực nội sọ: xuất huyết não, nhồi máu hố sau, PRES, não úng thủy cấp, u nang keo thất III và ngập máu tuyến yên. Triệu chứng thị giác–nội tiết hoặc giảm ý thức giúp định hướng nhưng hình ảnh quyết định.

Màng não/nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não và viêm xoang biến chứng. Sốt/cứng gáy có thể xuất hiện muộn; dịch não tủy còn giúp tìm chẩn đoán khác khi CT âm tính.

Ngoài sọ và nguyên nhân toàn thân: glaucoma góc đóng, cơn tăng huyết áp có tổn thương cơ quan, pheochromocytoma, ngộ độc carbon monoxide và đau đầu do gắng sức/tình dục nguyên phát. Chỉ chẩn đoán nguyên phát sau loại trừ thứ phát phù hợp theo lần biểu hiện [7,9].

Thuật toán loại trừ xuất huyết dưới nhện

CT não không cản quang được thực hiện ngay. Hiệu suất phụ thuộc thời gian, chất lượng máy, người đọc và thiếu máu [10]. Theo AHA/ASA 2023, ở người đến trong 6 giờ, không có thiếu sót thần kinh mới và có CT chất lượng cao được diễn giải phù hợp, CT âm tính có thể đủ loại trừ aSAH. Nếu đến sau 6 giờ hoặc có thiếu sót thần kinh mới, CT âm tính cần chọc dò thắt lưng để tìm xanthochromia theo quy trình [1].

ACEP cho phép cân nhắc LP hoặc CTA ở người vẫn còn nguy cơ sau CT âm tính, với quyết định chia sẻ [2]. Tuy nhiên CTA có thể phát hiện phình mạch tình cờ mà không chứng minh đã vỡ, chịu tia/thuốc cản quang và không chẩn đoán viêm màng não; LP có nguy cơ chọc chạm mạch, đau đầu sau chọc và cần diễn giải hồng cầu/xanthochromia. Khi nghi aSAH cao >6 giờ, khuyến cáo AHA/ASA ưu tiên CT rồi LP nếu CT âm tính [1].

Ottawa SAH Rule

Quy tắc Ottawa chỉ áp dụng cho người >15 tuổi, tỉnh, không thiếu sót thần kinh, đau đầu nặng mới không do chấn thương đạt đỉnh trong 1 giờ; không áp dụng khi có tiền sử SAH/phình mạch/u hoặc nhiều cơn giống hệt kéo dài. Cần khảo sát nếu có bất kỳ tiêu chí: tuổi ≥40, đau/cứng cổ, mất ý thức được chứng kiến, khởi phát khi gắng sức, đau đạt đỉnh tức thì hoặc hạn chế gấp cổ [3,4]. Vì đau sét đánh theo định nghĩa đã đạt đỉnh tức thì, đa số người bệnh của bài này không thể được “loại trừ” bằng Ottawa; quy tắc không thay thế phán đoán và hình ảnh.

Hình ảnh mạch máu và xét nghiệm khác

CTA đầu–cổ khi SAH, RCVS, bóc tách hoặc tổn thương mạch được nghi ngờ. CTV/MRV cho CVT; MRI não với DWI/FLAIR/SWI cho PRES, nhồi máu, xuất huyết nhỏ, ngập máu tuyến yên và biến chứng RCVS. Chụp mạch RCVS quá sớm có thể bình thường; nếu cơn tái diễn và nghi ngờ còn cao, hội chẩn để lặp CTA/MRA [5,6].

Làm công thức máu, tiểu cầu, điện giải, creatinine, đông máu, glucose, β-hCG và xét nghiệm viêm/nhiễm theo bối cảnh. ESR/CRP khi nghi viêm động mạch tế bào khổng lồ; cortisol và hormone tuyến yên khi nghi ngập máu tuyến yên. Không dùng D-dimer đơn độc để loại trừ CVT.

1. Ổn định và chụp CT ngay: ABC, glucose, huyết áp, giảm đau/chống nôn; báo động đột quỵ khi có thiếu sót hoặc giảm ý thức.
2. Hoàn tất loại trừ aSAH: dùng thời điểm 6 giờ và khám thần kinh để chọn CT đơn thuần hay CT–LP theo AHA/ASA; không cho về chỉ vì hết đau [1].
3. Nếu có SAH: CTA/DSA tìm phình mạch, chuyển trung tâm có ngoại thần kinh–can thiệp; kiểm soát tái vỡ, chống đông và biến chứng theo DQ-XH-07.
4. Nếu nghi RCVS: ngừng chất/thuốc vận mạch không thiết yếu, tránh triptan/ergot và hội chẩn; đánh giá thai–hậu sản và biến chứng, xem DQ-CN-12 [5,6].
5. Điều trị nguyên nhân khác: kháng nhiễm trùng sớm khi viêm màng não/viêm não; quy trình đột quỵ cho bóc tách/CVT; điều trị sản giật, PRES, glaucoma hoặc suy thượng thận theo chuyên khoa.
6. Đánh giá lại nối tiếp: lặp GCS, đồng tử, vận nhãn, sức cơ, ngôn ngữ và đau. Đau tái phát, co giật hoặc thiếu sót mới yêu cầu hình ảnh/hội chẩn lại dù khảo sát đầu bình thường.

• Hội chẩn ngoại thần kinh–can thiệp mạch ngay khi SAH, phình mạch, não úng thủy hoặc xuất huyết có hiệu ứng khối.
• Chuyển trung tâm đột quỵ khi RCVS có biến chứng, bóc tách, CVT, PRES hoặc nhồi máu; hội chẩn sản khoa ở người mang thai/hậu sản.
• Hội chẩn nhiễm thần kinh khi sốt, cứng gáy, thay đổi ý thức hoặc dịch não tủy bất thường.
• Nhập viện khi chẩn đoán chưa hoàn tất, đau tái diễn, khám bất thường, co giật, chống đông, thai–hậu sản hoặc không bảo đảm theo dõi.
• Chỉ cân nhắc xuất viện khi đã loại trừ nguyên nhân nguy hiểm theo thuật toán phù hợp, khám ổn định, đau kiểm soát và có kế hoạch tái khám/cảnh báo quay lại rõ ràng.