Đau lưng kèm yếu chân, bí tiểu hoặc tê vùng yên ngựa

Ba câu hỏi quyết định trong phút đầu là: có rối loạn chức năng cùng S2–S5, có thiếu hụt vận động tiến triển và có nguyên nhân chèn ép cần giải phẫu hay không. Đừng chờ “tam chứng hoàn chỉnh”; hội chứng chùm đuôi ngựa có thể còn tiểu được và khám tầng sinh môn có thể bình thường sớm [1–4].

Đánh giá ABC, dấu sinh tồn, đau, nhiễm trùng huyết và chấn thương. Bất động cột sống khi có cơ chế chấn thương hoặc nghi mất vững. Thiết lập đường truyền, nhịn ăn và chuẩn bị chuyển viện nếu có khả năng cần phẫu thuật.

Xử trí bí tiểu bằng bladder scan và đặt sonde khi có chỉ định lâm sàng; ghi thể tích dẫn lưu. Không để đặt sonde hoặc chờ bệnh nhân tự tiểu làm chậm MRI. Giảm đau đủ nhưng ghi thời điểm opioid vì thuốc có thể làm thay đổi khả năng tiểu và khám thần kinh.

Khi nghi nhiễm trùng, lấy cấy máu và khởi kháng sinh theo phác đồ địa phương sau khi đã tổ chức MRI/hội chẩn; không trì hoãn điều trị ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Khi nghi máu tụ, kiểm tra thuốc chống đông và triển khai đảo ngược theo thuốc, chức năng thận và mức độ cấp cứu.

Hỏi trực tiếp, dùng từ ngữ cụ thể và xác định triệu chứng mới xuất hiện hoặc xấu đi. Câu hỏi “có són tiểu không?” không đủ.

• Tiểu tiện: khó bắt đầu, phải rặn, dòng yếu, mất cảm giác nước tiểu chảy, không biết bàng quang đầy/rỗng, bí hoặc rỉ tràn.
• Cảm giác yên ngựa: tê hoặc cảm giác khác ở sinh dục, tầng sinh môn, quanh hậu môn, mặt trong đùi; thay đổi cảm giác khi lau giấy.
• Đại tiện và tình dục: mất cảm giác đầy trực tràng, són phân, giảm cảm giác sinh dục, rối loạn cương/xuất tinh mới.
• Vận động: yếu một hay hai chân, bàn chân rơi, khuỵu gối, đi lại xấu nhanh; thời điểm còn đi bình thường lần cuối.
• Đau: giữa đường hay cạnh sống, lan một hay hai chân, tăng khi ho/rặn, đau đêm, đau tối đa ngay lúc khởi phát.
• Nguy cơ nguyên nhân: ung thư, nhiễm trùng gần đây, đái tháo đường, tiêm chích, suy giảm miễn dịch, chống đông, thủ thuật và chấn thương.

Khám tối thiểu có mục tiêu trong khi tổ chức MRI. Ghi khả năng đứng–đi nếu an toàn, sức cơ từng bên, phản xạ và cảm giác. Một chân còn lực 5/5 không loại trừ tổn thương các rễ cùng chi phối cơ tròn.

Vận động và phản xạ

Khám gấp háng L2–L3, duỗi gối L3–L4, gấp mu cổ chân L4–L5, duỗi ngón cái L5 và gấp gan chân S1. So sánh phản xạ bánh chè L3–L4, gân gót S1 và phản xạ gan chân. Yếu mềm–giảm phản xạ gợi ý rễ; tăng phản xạ, clonus hoặc Babinski gợi ý tủy/chóp tủy hay tổn thương cao hơn.

Cảm giác và chức năng cùng

Tìm mức cảm giác ở thân, khảo sát dermatome hai chân và hỏi cảm giác S2–S5. Khám quanh hậu môn chỉ khi có đồng thuận, riêng tư và không làm chậm chuyển tuyến. Thăm trực tràng bằng ngón không cần làm thường quy để loại trừ hội chứng chùm đuôi ngựa vì độ nhạy thấp [1,5].

Ống sống thắt lưng: thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn, hẹp ống sống cấp trên nền mạn, u, áp xe, máu tụ, gãy hoặc biến chứng thủ thuật. Đây là nhóm ưu tiên MRI và hội chẩn giải ép.

Nón tủy và tủy sống: u/di căn, viêm tủy, nhồi máu tủy, bệnh mất myelin và chèn ép ngực–cổ. Mức cảm giác, dấu tháp và rối loạn hai chân giúp nhận ra tổn thương cao hơn.

Rễ hoặc dây ngoại biên: đau rễ thắt lưng, đa dây thần kinh, đám rối và Guillain–Barré. Rối loạn cơ tròn hoặc yên ngựa không điển hình cho một rễ đơn độc.

Ngoài thần kinh: tắc nghẽn đường tiểu, nhiễm trùng tiểu, táo bón, thuốc kháng cholinergic/opioid, đau làm khó tiểu, bệnh khớp háng và bệnh mạch máu. Chỉ chuyển sang các chẩn đoán này sau khi đã đánh giá đầy đủ nguy cơ chèn ép.

Định khu phải ghép giải phẫu tủy–rễ với sức cơ, phản xạ và cảm giác; một dấu đơn lẻ không đủ xác định tầng tổn thương [8–10].

Làm ngay

• MRI cột sống khẩn tại vùng định khu; khảo sát toàn trục khi mức không rõ, có dấu tủy, ung thư hoặc tổn thương nhiều ổ [1–3].
• CT khi nghi gãy/mất vững hoặc MRI chống chỉ định/không thể tiếp cận; CT không loại trừ chèn ép mô mềm.
• Bladder scan/PVR khi không làm chậm MRI; ghi khả năng tiểu, lượng tiểu và thời điểm đo.
• Công thức máu, CRP/ESR và cấy máu khi nghi nhiễm trùng; đông máu, nhóm máu và chức năng thận khi dùng chống đông hoặc có thể mổ.

Theo hướng chẩn đoán

CT mạch chủ khi bệnh cảnh gợi ý phình/bóc tách hoặc thiếu máu chi. MRI có cản quang khi nghi nhiễm trùng, u hoặc viêm. Chọc dò dịch não tủy chỉ sau khi loại trừ chèn ép và có hướng viêm/nhiễm trùng; không chọc dò trước MRI ở bệnh nhân có dấu chèn ép.

1. Trong 0–10 phút: xác định rối loạn tiểu–đại tiện, yên ngựa và yếu tiến triển; đánh giá ABC, nhiễm trùng huyết, chấn thương và chống đông.
2. Trong 10–20 phút: khám L2–S1, phản xạ, Babinski, mức cảm giác và S2–S5; liên hệ nơi có MRI và ngoại thần kinh/cột sống.
3. Không chờ xét nghiệm thường quy: yêu cầu MRI khẩn khi mức nghi ngờ đủ cao; chuyển viện nếu cơ sở không có MRI cấp cứu [1–3].
4. Xử trí song song: dẫn lưu bí tiểu khi cần, giảm đau, điều trị nhiễm trùng huyết, đảo ngược chống đông hoặc bất động chấn thương theo bệnh cảnh.
5. Khi MRI xác nhận chèn ép: chuyển ngay đội ngoại khoa quyết định giải ép; không trì hoãn để phân loại hoàn hảo hội chứng.
6. Khi MRI âm tính: tiếp tục tìm viêm tủy, bệnh rễ/đa dây, nguyên nhân tiết niệu–thuốc và lập kế hoạch theo dõi dấu tiến triển.

• Hội chẩn ngoại thần kinh/ngoại cột sống ngay khi có rối loạn cơ tròn, tê yên ngựa, yếu chân nặng/tiến triển hoặc MRI cho thấy chèn ép.
• Hội chẩn ung bướu–xạ trị khi nghi chèn ép tủy do di căn; nhiễm trùng khi nghi áp xe; huyết học khi cần đảo ngược chống đông phức tạp.
• Chuyển tuyến đến cơ sở có MRI và khả năng giải ép khẩn khi phương tiện tại chỗ không đủ; ghi rõ thời điểm liên hệ và người tiếp nhận.
• Bảo đảm vận chuyển có giám sát khi bệnh nhân không đi được, đau nặng, nhiễm trùng huyết hoặc thiếu hụt đang tiến triển.