Rối loạn ý thức và hôn mê

Hôn mê là cấp cứu sinh lý trước khi là bài toán chẩn đoán. Ba nhóm cần tìm đồng thời là suy hô hấp–tuần hoàn, nguyên nhân chuyển hóa/độc chất đảo ngược và tổn thương não có nguy cơ thoát vị [1,2].

Đánh giá theo ABC đồng thời gắn monitor, thiết lập đường truyền và đo đường huyết tại giường. Bất động cột sống cổ khi cơ chế chấn thương chưa được loại trừ. Lấy khí máu khi giảm thông khí, suy hô hấp hoặc nghi rối loạn toan–kiềm [1,2].

Đường thở và hô hấp

Đặt nội khí quản khi bệnh nhân không duy trì được oxy hóa/thông khí, mất phản xạ bảo vệ, nôn hoặc tiết dịch không kiểm soát, suy giảm nhanh, cần vận chuyển nguy cơ cao hay cần thủ thuật khẩn. GCS hỗ trợ giao tiếp nhưng không phải tiêu chí đơn độc. Chuẩn bị thuốc và chiến lược hạn chế tụt huyết áp trong quá trình đặt ống [1,2].

Mục tiêu trước mắt là tránh thiếu oxy và tăng CO₂. Không tăng thông khí dự phòng thường quy. Chỉ dùng tăng thông khí ngắn hạn như biện pháp cầu nối khi có dấu thoát vị trong lúc triển khai điều trị quyết định [5].

Tuần hoàn và nhiệt độ

Điều trị sốc bằng dịch đẳng trương và thuốc vận mạch theo nguyên nhân. Tránh tụt huyết áp vì làm giảm tưới máu não. Đo nhiệt độ trung tâm khi có thể; điều trị sốt và tìm nhiễm trùng, nhưng không để việc lấy mẫu làm chậm kháng sinh khi nghi viêm màng não [2,6].

Điều trị đảo ngược tại giường

Điều trị hạ đường huyết ngay. Ở người suy dinh dưỡng, nghiện rượu hoặc nguy cơ thiếu thiamine, dùng thiamine tĩnh mạch trước hoặc đồng thời glucose; không trì hoãn glucose để chờ thiamine. Khi nghi opioid kèm giảm thông khí, chuẩn độ naloxone đến khi thông khí đủ thay vì cố làm bệnh nhân tỉnh hoàn toàn [1,2].

Lấy thông tin từ người chứng kiến, hồ sơ điện tử, nhân viên tiền viện và vật dụng quanh bệnh nhân. Dòng thời gian thường thu hẹp chẩn đoán nhanh hơn một danh sách xét nghiệm rộng.

• Khởi phát đột ngột hay từ từ? Đột ngột gợi ý mạch máu, co giật, loạn nhịp hoặc độc chất; tiến triển giờ–ngày gợi ý nhiễm trùng, chuyển hóa hoặc khối choán chỗ.
• Thời điểm bình thường lần cuối? Quyết định cửa sổ tái tưới máu và cách diễn giải diễn tiến.
• Có co giật, té ngã, đau đầu dữ dội hoặc nôn? Hướng tới trạng thái sau cơn, chấn thương, xuất huyết hoặc tăng áp lực nội sọ.
• Thuốc đang dùng và liều gần nhất? Tìm insulin, sulfonylurea, opioid, benzodiazepine, thuốc chống đông, chống động kinh, lithium và thuốc kháng cholinergic.
• Bệnh nền và phơi nhiễm? Đái tháo đường, suy gan/thận, ung thư, suy giảm miễn dịch, thai kỳ–hậu sản, khí CO, rượu và chất kích thích đều đổi thứ tự ưu tiên.
• Mức chức năng và nhận thức trước đó? Giúp phân biệt biến cố mới với sa sút trí tuệ, sảng hoặc rối loạn ý thức mạn.

Khám nhanh nhưng có thứ tự: mức thức tỉnh → đồng tử → vị trí và vận động mắt → phản xạ thân não → vận động từng bên → dấu màng não và toàn thân. Ghi thuốc an thần, giãn cơ, đặt nội khí quản, chấn thương mắt và mọi yếu tố làm kết quả không kiểm tra được [2–4].

Mức ý thức và vận động

Ghi từng thành phần GCS, ví dụ E2VtM5, thay vì chỉ ghi tổng. FOUR score hữu ích ở bệnh nhân đặt nội khí quản vì bao gồm mắt, vận động, phản xạ thân não và hô hấp. Mô tả đáp ứng hai bên vì điểm “đáp ứng tốt nhất” có thể che mất dấu khu trú.

Đồng tử, mắt và phản xạ thân não

Ghi kích thước đồng tử, đối xứng và phản xạ ánh sáng trước khi dùng thuốc ảnh hưởng đồng tử. Đồng tử nhỏ còn phản xạ gợi ý rối loạn chuyển hóa hoặc tổn thương cầu não; đồng tử giãn cố định một bên gợi ý chèn ép dây III; đồng tử giữa, mất phản xạ hai bên gợi ý tổn thương trung não nhưng phải loại trừ thuốc và bệnh mắt [3,4].

Quan sát vị trí mắt, lệch nhìn và vận động tự phát. Khám phản xạ đầu–mắt chỉ khi đã loại trừ tổn thương/mất vững cột sống cổ. Nghiệm pháp nhiệt tiền đình dành cho người được huấn luyện, sau khi kiểm tra ống tai và màng nhĩ.

Kiểu thở và dấu toàn thân

Kiểu thở bất thường có thể gợi ý mức rối loạn thần kinh nhưng dễ bị nhiễu bởi bệnh phổi, toan chuyển hóa, máy thở và thuốc. Không định khu chỉ dựa trên nhịp thở.

Tìm dấu chấn thương, phát ban xuất huyết, dấu kim tiêm, miếng dán thuốc, vàng da, phù, cứng gáy, dấu cắn lưỡi và tiểu không tự chủ. Khám da và nhiệt độ có thể phát hiện nhiễm trùng, độc chất hoặc rối loạn nội tiết bị bỏ sót.

Vỏ não và dưới vỏ hai bên: thiếu oxy–thiếu máu, hạ đường huyết kéo dài, viêm não, độc chất, rối loạn chuyển hóa, nhồi máu hoặc xuất huyết hai bên. Tổn thương một bán cầu hiếm khi gây hôn mê trừ khi đủ lớn để gây hiệu ứng khối hoặc rối loạn hệ thức tỉnh.

Đồi thị hai bên và thân não trên: tắc động mạch đỉnh thân nền, nhồi máu động mạch Percheron, xuất huyết hoặc khối vùng trung não–đồi thị. Dấu vận nhãn, đồng tử và bó dài giúp định khu.

Hố sau và thân não: tắc thân nền, xuất huyết cầu não, nhồi máu tiểu não lớn, viêm thân não hoặc chèn ép. Hôn mê kèm dấu dây sọ, đồng tử bất thường hoặc liệt tứ chi phải coi là tổn thương tuần hoàn sau cho đến khi loại trừ.

Nguyên nhân toàn thân giả tổn thương cấu trúc: rối loạn glucose, natri, calci, toan–kiềm, suy gan/thận, nhiễm trùng huyết, tăng CO₂, hạ thân nhiệt, nội tiết và độc chất. Các nguyên nhân này thường gây rối loạn đối xứng, nhưng vẫn có thể tạo dấu giả khu trú.

Tình trạng bắt chước hôn mê: hội chứng khóa trong, bất động do thần kinh–cơ, catatonia, cơn không động kinh chức năng và an thần tồn lưu. Luôn tìm khả năng giao tiếp bằng chớp mắt hoặc nhìn dọc trước khi kết luận mất nhận biết [2,7].

Làm ngay

• Đường huyết tại giường, điện tim, SpO₂, nhiệt độ và khí máu khi có chỉ định.
• Công thức máu, điện giải, calci, chức năng thận–gan; thêm lactate, ceton, áp lực thẩm thấu hoặc độc chất theo bối cảnh.
• CT não không cản quang khi hôn mê chưa giải thích được, khởi phát cấp, có chấn thương, dấu khu trú, chống đông hoặc dấu tăng áp lực nội sọ.
• CTA đầu–cổ khi nghi tắc thân nền, đột quỵ tuần hoàn sau, bóc tách hoặc nguyên nhân mạch máu.
• Cấy máu trước kháng sinh nếu không làm chậm điều trị khi nghi nhiễm trùng thần kinh [6].

Làm trong vài giờ đầu

MRI não có DWI khi CT không giải thích được và còn nghi nhồi máu sớm, tổn thương thân não–đồi thị, viêm não, tổn thương độc–chuyển hóa hoặc thiếu oxy. EEG khẩn khi cơn co giật không rõ, ý thức không hồi phục như dự kiến, dao động hoặc có giật cơ/động tác mắt bất thường [2,8].

Chọc dò dịch não tủy khi nghi viêm màng não, viêm não hoặc xuất huyết dưới nhện chưa xác định, sau khi đánh giá chống chỉ định và nguy cơ thoát vị. Không trì hoãn kháng sinh và dexamethasone khi nghi mạnh viêm màng não do vi khuẩn [6].

Làm theo hướng chẩn đoán

Định lượng nồng độ thuốc, cortisol, TSH, ammonia, carboxyhemoglobin, methemoglobin, xét nghiệm thai, tự miễn hoặc nhiễm trùng chuyên biệt chỉ khi bệnh sử và khám tạo xác suất trước xét nghiệm đủ cao. Sàng lọc độc chất nước tiểu không thay thế bệnh sử, khám và xét nghiệm định lượng cần thiết.

1. Trong 0–5 phút: bảo đảm ABC, cố định cổ nếu cần, đo đường huyết, gắn monitor và điều trị thiếu oxy, hạ đường huyết, sốc hoặc co giật đang diễn ra.
2. Trong 5–15 phút: khám GCS/FOUR, đồng tử, mắt, phản xạ thân não và vận động hai bên; lấy bệnh sử từ người chứng kiến; cân nhắc naloxone khi nghi opioid.
3. Trong 15–30 phút: lấy xét nghiệm mục tiêu, thực hiện CT não; thêm CTA khi nghi tắc mạch lớn hoặc tuần hoàn sau.
4. Song song: khởi trị kinh nghiệm ngay nếu nghi viêm màng não/viêm não; xử trí tăng áp lực nội sọ khi có dấu thoát vị; kích hoạt quy trình đột quỵ nếu phù hợp [1,5,6].
5. Trong giờ đầu: triển khai EEG khi nghi trạng thái động kinh không co giật; lên kế hoạch MRI hoặc chọc dò khi CT chưa giải thích được.
6. Sau mỗi can thiệp: khám lại và ghi thời điểm, GCS/FOUR từng thành phần, đồng tử, vận động hai bên, thuốc an thần và thay đổi sinh lý [9].

Không tiên lượng thần kinh sớm chỉ từ điểm GCS, CT ban đầu hoặc một lần khám dưới tác dụng an thần. Loại trừ yếu tố gây nhiễu và đánh giá nối tiếp trước khi thảo luận tiên lượng dài hạn [2,7].

• Hội chẩn hồi sức ngay khi cần đặt nội khí quản, hỗ trợ vận mạch, kiểm soát co giật kéo dài hoặc theo dõi đa mô thức.
• Hội chẩn thần kinh ngay khi có dấu khu trú, nghi tắc thân nền, trạng thái động kinh không co giật, viêm não hoặc hôn mê chưa rõ nguyên nhân.
• Hội chẩn ngoại thần kinh ngay khi có xuất huyết, não úng thủy, hiệu ứng khối, chèn ép hố sau, thoát vị hoặc cần theo dõi áp lực nội sọ.
• Chuyển tuyến khi cơ sở không có CT/CTA khẩn, EEG, MRI, can thiệp mạch, ngoại thần kinh hoặc hồi sức thần kinh cần thiết; ổn định đường thở và tuần hoàn trước vận chuyển [1,2].