Yếu/liệt cấp một bên

Yếu nửa người là một hội chứng thời gian–nhạy cảm. Đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết nội sọ và tắc động mạch lớn phải được ưu tiên trước những chẩn đoán ít nguy hiểm hơn, kể cả khi triệu chứng nhẹ, thoáng qua hoặc đang cải thiện [1–3].

Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn, SpO₂, nhiệt độ, huyết áp và mức ý thức. Đo glucose mao mạch ngay nhưng thực hiện song song với báo động đột quỵ. Ghi thời điểm bình thường lần cuối, thời điểm phát hiện triệu chứng và nguồn thông tin; với đột quỵ lúc thức dậy, thời điểm bình thường lần cuối thường là trước khi ngủ [1,2].

Đặt đường truyền, theo dõi tim, lấy máu cần thiết và giữ người bệnh nhịn ăn uống cho đến khi sàng lọc nuốt. Oxy chỉ dùng khi giảm oxy máu hoặc có chỉ định khác. Không hạ huyết áp nhanh theo phản xạ vì mục tiêu phụ thuộc xuất huyết, tái tưới máu và bệnh đồng mắc; tuân thủ quy trình đột quỵ của cơ sở [1].

Đánh giá nhanh NIHSS nhưng đồng thời hỏi thiếu sót đó có làm mất khả năng đi lại, dùng tay thuận, giao tiếp, nuốt hoặc tự chăm sóc không. NIHSS thấp không tự động đồng nghĩa không gây tàn phế; mọi quyết định tái tưới máu phải do đội đột quỵ thực hiện theo bài DQ-TMN-01 [1].

Dòng thời gian

Khởi phát trong vài giây–phút và đạt tối đa ngay gợi ý mạch máu. Yếu lan dần cùng triệu chứng thị giác/cảm giác dương tính trong 5–60 phút gợi migraine aura hơn, nhưng cơn đầu tiên hoặc kiểu khác thường vẫn cần loại trừ đột quỵ [4]. Yếu sau cơn co giật có thể kéo dài phút đến giờ; động kinh cũng có thể là biểu hiện đầu của tổn thương mạch máu, nên không dùng tiền sử co giật để loại trừ đột quỵ [2,5].

Hỏi riêng thời điểm từng triệu chứng: mặt, tay, chân, ngôn ngữ, thị trường, đau đầu và co giật. Xác định triệu chứng còn tồn tại, hồi phục hoàn toàn hay dao động. Diễn tiến bậc thang hoặc tái diễn cùng một lãnh thổ có thể gặp trong thiếu máu não; tiến triển nhiều giờ–ngày mở rộng sang u, viêm, mất myelin hoặc tổn thương tủy.

Bối cảnh và nguy cơ

Ghi rung nhĩ, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc, đột quỵ/TIA cũ, ung thư, thai kỳ–hậu sản, nhiễm trùng gần đây và sử dụng chất. Hỏi thuốc chống đông/kháng tiểu cầu, tên thuốc, liều cuối, chức năng thận và thủ thuật gần đây. Đau đầu sét đánh, chấn thương đầu/cổ, thao tác cổ hoặc đau cổ một bên làm tăng nghi ngờ xuất huyết hay bóc tách [1–3].

Xác định chức năng nền, tay thuận và khả năng tự lập trước bệnh. Hỏi người chứng kiến về co giật, lệch mắt, mất ý thức, lú lẫn sau cơn; hỏi migraine trước đây và mức tương đồng của cơn hiện tại. Không quy kết rối loạn chức năng chỉ vì trẻ tuổi, căng thẳng hoặc khám không điển hình [5,6].

Khám phải trả lời ba câu hỏi: có yếu thật không, tổn thương trung ương hay ngoại biên, và ở tầng nào. So sánh hai bên bằng động tác giữ tay 10 giây, giữ chân 5 giây, vận động từng nhóm cơ và nghiệm pháp chức năng khi an toàn. Ghi sức cơ MRC, trương lực, phản xạ, Babinski, phối hợp và cảm giác; đồng thời khám ngôn ngữ, thị trường, vận nhãn và chú ý không gian [7–9].

Mẫu yếu trung ương

Trong giờ đầu, tăng trương lực và phản xạ có thể chưa xuất hiện; liệt mềm không loại trừ tổn thương trung ương. Yếu kiểu bó tháp thường ảnh hưởng cơ duỗi chi trên và cơ gấp chi dưới nhiều hơn, nhưng phân bố thực tế thay đổi theo vị trí và kích thước tổn thương [7–9].

Dấu vỏ não và tắc mạch lớn

Thất ngôn, bỏ quên, lệch nhìn cưỡng bức, khuyết thị trường, mất cảm giác vỏ hoặc cơn co giật khu trú định khu lên bán cầu. Tổ hợp lệch nhìn–thất ngôn/bỏ quên–yếu nặng làm tăng nghi ngờ tắc mạch lớn, nhưng không có dấu nào đủ để thay CTA. Khám đồng thời động mạch cảnh, mạch ngoại vi và dấu chấn thương khi phù hợp.

Dấu dương tính của yếu chức năng

Hoover, yếu kiểu “give-way”, không nhất quán giữa khám giường và vận động tự nhiên có thể hỗ trợ rối loạn thần kinh chức năng khi được thực hiện đúng. Đây là dấu bao gồm chẩn đoán chức năng, không phải giấy phép dừng đánh giá đột quỵ; bệnh chức năng và bệnh thực thể có thể cùng tồn tại [6].

Vỏ não và dưới vỏ: nhồi máu não, xuất huyết não, huyết khối tĩnh mạch não, u/chảy máu trong u, viêm não, mất myelin, migraine aura và liệt Todd. Dấu vỏ, thời gian khởi phát và hình ảnh học quyết định ưu tiên.

Bao trong–đồi thị–hạch nền: ổ khuyết gây liệt vận động đơn thuần; xuất huyết hạch nền/đồi thị thường kèm đau đầu, nôn hoặc giảm ý thức nhưng có thể chỉ biểu hiện thiếu sót khu trú. Tê kèm yếu tương đương mặt–tay–chân gợi vùng cảm giác–vận động sâu.

Thân não: nhồi máu/xuất huyết cầu não, hành não hoặc trung não gây dấu bắt chéo, vận nhãn, thất điều, dysarthria và rối loạn nuốt. Yếu cả bốn chi, liệt nhìn ngang hoặc giảm ý thức là báo động tắc động mạch thân nền [2,3].

Tủy sống: chèn ép, nhồi máu tủy, viêm tủy hoặc tổn thương chấn thương. Mặt được bảo tồn; mức cảm giác, đau cổ/lưng và rối loạn cơ tròn quan trọng. Tổn thương bán tủy có thể gây yếu một bên dưới mức tổn thương, vì vậy “một bên” không luôn đồng nghĩa não.

Hệ thần kinh ngoại biên: bệnh rễ/đám rối, tổn thương nhiều dây, liệt đám rối cánh tay, bệnh thần kinh vận động và rối loạn khớp thần kinh–cơ. Giảm phản xạ, teo, đau kiểu rễ và phân bố không gồm mặt giúp định khu; khởi phát đồng thời mặt–tay–chân hiếm khi do một tổn thương ngoại biên.

Giả đột quỵ toàn thân/chức năng: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, ngộ độc, migraine, co giật và rối loạn thần kinh chức năng. Các giả đột quỵ chiếm tỷ lệ đáng kể trong đường cấp cứu, nhưng trì hoãn điều trị một đột quỵ thật gây hậu quả lớn hơn; chẩn đoán cần dựa trên dấu dương tính và bối cảnh [5,6,10].

Hình ảnh cấp cứu

• CT não không cản quang: thực hiện ngay để loại trừ xuất huyết và tổn thương lớn; CT bình thường sớm không loại trừ nhồi máu [1–3].
• CTA đầu–cổ: tìm tắc mạch lớn, hẹp và bóc tách; triển khai sớm theo quy trình, không chờ creatinine khi lợi ích cấp cứu vượt nguy cơ theo chính sách cơ sở.
• CT tưới máu hoặc MRI DWI/FLAIR: dùng cho cửa sổ muộn, đột quỵ lúc thức dậy, chọn người bệnh tái tưới máu hoặc khi chẩn đoán còn không chắc; không được làm chậm điều trị chuẩn trong cửa sổ sớm [1].
• MRI cột sống: khẩn khi mặt được bảo tồn kèm mức cảm giác, cơ tròn, đau cổ/lưng hoặc dấu chèn ép.

Xét nghiệm song song

Glucose tại giường là bắt buộc. Công thức máu, điện giải, creatinine, đông máu và nhóm máu được chọn theo quy trình; ECG và theo dõi nhịp tìm rung nhĩ. Không trì hoãn chụp não hay điều trị tái tưới máu để chờ xét nghiệm không thiết yếu. Xét nghiệm độc chất, thai, nhiễm trùng, dịch não tủy, EEG hoặc tự miễn chỉ làm khi bệnh sử và hình ảnh định hướng [1–3].

EEG hữu ích khi thiếu sót dao động, hoạt động vận động kín đáo, lú lẫn kéo dài hoặc nghi trạng thái động kinh không co giật. EEG bình thường giữa cơn không loại trừ động kinh và không thay thế hình ảnh mạch máu.

1. Kích hoạt báo động đột quỵ: ghi thời điểm bình thường lần cuối, NIHSS và mức độ gây tàn phế; chuyển thẳng đến CT/CTA theo luồng của cơ sở.
2. Giữ an toàn sinh lý: ABC, glucose, nhiệt độ, oxy hóa, đường truyền và theo dõi tim; nhịn ăn uống đến khi sàng lọc nuốt.
3. Phân biệt xuất huyết–thiếu máu bằng hình ảnh: không dùng thuốc chống huyết khối trước khi loại trừ xuất huyết. Xử trí xuất huyết theo DQ-XH-01.
4. Đánh giá tái tưới máu ngay: đội đột quỵ áp dụng tiêu chuẩn tiêu sợi huyết/lấy huyết khối của bài DQ-TMN-01; không tự loại chỉ vì tuổi cao, triệu chứng cải thiện hoặc NIHSS thấp khi thiếu sót còn gây tàn phế [1].
5. Điều trị nguyên nhân mô phỏng song song: hiệu chỉnh hạ đường huyết; cắt cơn động kinh đang tiếp diễn; xử trí độc chất/điện giải. Khám lại sau điều trị nhưng không dừng quy trình đột quỵ nếu thiếu sót còn.
6. Theo dõi thần kinh nối tiếp: ghi sức cơ, đồng tử, ý thức, NIHSS và dấu hiệu sinh tồn; xấu đi đột ngột cần chụp lại và đánh giá xuất huyết, phù não, tái tắc hoặc co giật.

• Mọi yếu/liệt một bên khởi phát cấp trong cửa sổ điều trị hoặc không rõ thời điểm cần liên hệ đội đột quỵ ngay.
• Chuyển đến trung tâm có can thiệp nội mạch khi nghi/tìm thấy tắc mạch lớn theo mạng lưới địa phương; không trì hoãn thuốc tái tưới máu đủ điều kiện chỉ để chuyển viện [1].
• Hội chẩn ngoại thần kinh khi xuất huyết, hiệu ứng khối, não úng thủy hoặc chèn ép tủy.
• Hội chẩn động kinh khi cơn tiếp diễn, thiếu sót dao động hoặc nghi trạng thái không co giật; hội chẩn thần kinh sớm khi MRI gợi viêm, mất myelin hoặc chẩn đoán chưa rõ.
• Người bệnh hết triệu chứng vẫn cần đánh giá TIA khẩn và dự phòng thứ phát; không cho về chỉ vì khám hiện tại bình thường.