Chẩn đoán chết não — quy trình áp dụng tại Việt Nam

Chết não (brain death, hay còn gọi death by neurologic criteria) là tình trạng mất vĩnh viễn và không hồi phục toàn bộ chức năng của não, bao gồm cả thân não — khác về bản chất với hôn mê sâu hay trạng thái thực vật, vốn vẫn còn ít nhất một phần hoạt động của thân não hoặc tiềm năng hồi phục. Về mặt pháp lý tại Việt Nam cũng như hầu hết các quốc gia áp dụng tiêu chuẩn thần kinh để xác định chết, một khi chẩn đoán chết não được xác lập đúng quy trình, thời điểm đó được ghi nhận là thời điểm tử vong chính thức, làm cơ sở pháp lý để ngừng mọi biện pháp hồi sức và, khi có sự đồng ý hợp pháp từ trước, tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể để ghép [1].

Vì hệ quả pháp lý và đạo đức nghiêm trọng — chẩn đoán sai theo hướng dương tính giả là điều không thể chấp nhận được dưới bất kỳ hoàn cảnh nào — quy trình chẩn đoán chết não được xây dựng với nguyên tắc thận trọng tối đa: tiêu chuẩn lâm sàng nghiêm ngặt, yêu cầu loại trừ triệt để mọi yếu tố gây nhiễu, đòi hỏi nhiều bác sĩ độc lập xác nhận, và ở nhiều hệ thống pháp luật — trong đó có Việt Nam — còn yêu cầu cận lâm sàng bổ trợ khách quan. Bài này trình bày quy trình theo pháp luật Việt Nam hiện hành, đối chiếu với đồng thuận quốc tế mới nhất về chẩn đoán chết não [2].

Toàn bộ khám lâm sàng xác định chết não xoay quanh việc kiểm tra một chuỗi phản xạ có cung phản xạ đi qua các mức khác nhau của thân não, từ trung não xuống đến hành não — mất toàn bộ các phản xạ này đồng nghĩa với mất chức năng thân não trên toàn bộ chiều dài của nó, không chỉ tại một mức khu trú.

Mỗi phản xạ khám tương ứng với một mức giải phẫu cụ thể: phản xạ đồng tử với ánh sáng khảo sát cung phản xạ qua trung não (dây II hướng tâm, dây III ly tâm); phản xạ giác mạc và phản xạ mắt-đầu (oculocephalic) khảo sát cầu não (dây V hướng tâm, dây VI/VII/VIII tham gia); phản xạ mắt-tiền đình (oculovestibular, nghiệm pháp nước lạnh) khảo sát cùng mức cầu não qua nhân tiền đình; và phản xạ hầu-họng cùng phản xạ ho khảo sát hành não (dây IX/X). Trung tâm hô hấp tại hành não — khảo sát qua nghiệm pháp ngừng thở — là mức thấp nhất và cũng là tiêu chuẩn cuối cùng cần xác nhận.

Trước khi bắt đầu khám, cần xác nhận và hiệu chỉnh:

• Thân nhiệt: cần đạt bình thân nhiệt, loại trừ hạ thân nhiệt — thân nhiệt thấp làm giảm hoặc mất phản xạ thân não và ức chế trung tâm hô hấp mà không phản ánh tổn thương não thực sự.
• Huyết động: huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình cần đạt ngưỡng đủ để tưới máu não, tránh nhầm lẫn giữa hạ huyết áp toàn thân với mất chức năng thân não.
• Thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ: cần loại trừ tồn dư tác dụng — đặc biệt thận trọng ở bệnh nhân suy gan/suy thận làm chậm đào thải thuốc, hoặc đã dùng liều cao/kéo dài trong bối cảnh kiểm soát ICP hay an thần sâu trước đó.
• Rối loạn chuyển hóa và nội tiết nặng: hạ đường huyết nặng, rối loạn điện giải nặng, suy giáp nặng, và các rối loạn chuyển hóa khác có thể gây bệnh cảnh lâm sàng giống chết não cần được loại trừ hoặc điều chỉnh trước khi khám.
• Bệnh lý thần kinh-cơ gây liệt toàn thân: hội chứng Guillain-Barré nặng (đã bàn tại HSTK-14) và các bệnh lý thần kinh-cơ khác có thể gây liệt tứ chi, mất phản xạ, và suy hô hấp mà không có tổn thương não — cần khai thác bệnh sử và cân nhắc kỹ trước khi kết luận.

Theo quy định tại Điều 28 Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác (Luật số 75/2006/QH11), tiêu chuẩn lâm sàng xác định chết não tại Việt Nam gồm đồng thời các dấu hiệu sau, sau khi đã loại trừ đầy đủ các yếu tố gây nhiễu nêu trên [3]:

• Hôn mê sâu: thang điểm hôn mê Glasgow bằng 3 điểm, không có bất kỳ đáp ứng nào với kích thích đau ngoài tủy sống (đáp ứng có nguồn gốc tủy sống thuần túy — ví dụ phản xạ co chi tự động — không loại trừ chết não và cần được phân biệt cẩn thận với đáp ứng có nguồn gốc não).
• Đồng tử cố định, giãn: đường kính khoảng 4 mm trở lên ở cả hai bên, mất hoàn toàn phản xạ với ánh sáng.
• Mất phản xạ giác mạc hai bên.
• Mất phản xạ ho khi kích thích khí quản qua hút đàm sâu tới carina.
• Mất phản xạ mắt-đầu (oculocephalic, nghiệm pháp "mắt búp bê") — chỉ thực hiện khi đã loại trừ chấn thương cột sống cổ chưa ổn định.
• Mất phản xạ mắt-tiền đình (oculovestibular) khi bơm 50 mL nước lạnh vào ống tai ngoài — không có bất kỳ vận nhãn nào.
• Mất khả năng tự thở, xác định qua nghiệm pháp ngừng thở dương tính (trình bày chi tiết ở phần dưới).

Nghiệm pháp ngừng thở (apnea test) xác nhận mất chức năng trung tâm hô hấp tại hành não — tiêu chuẩn lâm sàng cuối cùng và thường được thực hiện sau cùng do có nguy cơ biến chứng huyết động và cần chuẩn bị kỹ.

Nguyên tắc thực hiện, phù hợp với lưu đồ ở Hình 2 và đồng thuận quốc tế hiện hành [2]:

1. Điều kiện tiên quyết trước khi bắt đầu: thân nhiệt trung tâm ≥ 35°C, huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg, đã bù đủ thể tích tuần hoàn, PaCO2 nền ≥ 40 mmHg, và đã tiền oxy hóa đạt PaO2 ≥ 200 mmHg.
2. Tiến hành: đặt máy đo độ bão hòa oxy mạch nảy, ngắt máy thở, cấp oxy 100% qua ống thông đặt tại carina với lưu lượng khoảng 6 L/phút, đo khí máu động mạch nền ngay trước khi ngắt máy.
3. Quan sát: theo dõi sát vận động lồng ngực và bụng trong tối đa khoảng 8-10 phút; đo lại khí máu động mạch vào cuối thời gian quan sát, sau đó nối lại máy thở ngay.
4. Phân loại kết quả: nghiệm pháp dương tính (xác nhận mất khả năng tự thở) khi không có bất kỳ vận động hô hấp nào và PaCO2 cuối test ≥ 60 mmHg hoặc tăng ≥ 20 mmHg so với nền. Nghiệm pháp âm tính khi xuất hiện vận động hô hấp rõ. Kết quả không xác định khi không đạt đủ tiêu chuẩn PaCO2 dù không có vận động hô hấp — trường hợp này bắt buộc phải làm cận lâm sàng bổ trợ để xác định.

Khác với nhiều tiêu chuẩn quốc tế hiện đại chỉ yêu cầu cận lâm sàng bổ trợ khi khám lâm sàng hoặc nghiệm pháp ngừng thở không thể thực hiện đầy đủ, pháp luật Việt Nam quy định tại Điều 29 việc thực hiện thêm ít nhất một kỹ thuật cận lâm sàng chuyên môn như một bước bắt buộc trong quy trình xác định chết não, không phụ thuộc vào việc khám lâm sàng có hoàn chỉnh hay không [3]. Các kỹ thuật được chấp nhận gồm điện não đồ (ghi nhận đường đẳng điện — mất mọi hoạt động điện vỏ não), chụp cắt lớp vi tính mạch máu não, siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp mạch máu não, và chụp xạ hình tưới máu não bằng đồng vị phóng xạ.

Trong các kỹ thuật kể trên, chụp mạch não bốn mạch (catheter bốn mạch cổ điển) được xem là tiêu chuẩn tham chiếu có độ tin cậy cao nhất, thể hiện trực tiếp tình trạng ngừng tưới máu não; siêu âm Doppler xuyên sọ có ưu điểm thực hiện được tại giường nhưng phụ thuộc kỹ thuật viên và đòi hỏi cửa sổ âm phù hợp; điện não đồ, dù được pháp luật Việt Nam chấp nhận, có độ tin cậy thấp hơn các kỹ thuật dựa trên dòng chảy mạch máu do có thể bị ảnh hưởng bởi tồn dư thuốc an thần hoặc nhiễu điện tại môi trường hồi sức tích cực — điểm khác biệt này được bàn kỹ hơn ở phần so sánh quốc tế bên dưới.

Theo Điều 27 Luật số 75/2006/QH11, việc chẩn đoán chết não chỉ được thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện về trang thiết bị (đơn vị hồi sức tích cực, máy thở, và các phương tiện theo dõi cần thiết) do Bộ Y tế quy định. Thủ tục cụ thể gồm [3]:

• Hội đồng chẩn đoán: giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ra quyết định thành lập danh sách chuyên gia, khi cần chẩn đoán chết não sẽ chỉ định ba bác sĩ thuộc ba lĩnh vực khác nhau tham gia: hồi sức cấp cứu, thần kinh hoặc phẫu thuật thần kinh, và pháp y.
• Nguyên tắc độc lập: bác sĩ trực tiếp tham gia ê-kíp lấy, ghép mô/bộ phận cơ thể người và bác sĩ đang trực tiếp điều trị cho người bệnh không được tham gia hội đồng chẩn đoán chết não — nhằm loại trừ xung đột lợi ích giữa nhu cầu tạng hiến và tính khách quan của chẩn đoán.
• Kết luận bằng văn bản: cả ba bác sĩ đều phải đưa ra kết luận bằng văn bản, ký tên xác nhận chẩn đoán chết não trước khi công bố.
• Thời gian: tiêu chuẩn lâm sàng cần được xác nhận qua ít nhất hai lần khám, cách nhau tối thiểu 6 giờ; tổng thời gian tính từ khi bệnh nhân biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng điển hình của chết não đến khi đưa ra kết luận chính thức không dưới 12 giờ.

• Đã loại trừ đầy đủ hạ thân nhiệt, an thần/giãn cơ tồn dư, rối loạn chuyển hóa nặng, và bệnh lý thần kinh-cơ gây liệt toàn thân.
• Đã khám và ghi nhận đầy đủ: hôn mê sâu Glasgow 3 điểm, đồng tử cố định giãn hai bên, mất phản xạ giác mạc, mất phản xạ ho, mất phản xạ mắt-đầu, mất phản xạ mắt-tiền đình.
• Đã xác nhận không có chống chỉ định trước khi khám phản xạ mắt-đầu (chấn thương cột sống cổ).
• Đã thực hiện nghiệm pháp ngừng thở đúng quy trình, đủ điều kiện tiên quyết, có kết quả rõ ràng (dương tính/âm tính/không xác định).
• Đã thực hiện cận lâm sàng bổ trợ theo Điều 29.
• Đã có đủ ba bác sĩ độc lập (hồi sức cấp cứu, thần kinh/phẫu thuật thần kinh, pháp y), không thuộc êkíp ghép tạng hay điều trị trực tiếp, ký kết luận bằng văn bản.
• Đã xác nhận khoảng cách hai lần khám tối thiểu 6 giờ và tổng thời gian không dưới 12 giờ theo quy định.