Bệnh Parkinson — chẩn đoán và điều trị giai đoạn sớm

Bệnh Parkinson (Parkinson's disease) là bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi hội chứng parkinsonism (chậm vận động kết hợp run khi nghỉ và/hoặc tăng trương lực cơ) do mất chọn lọc các neuron dopaminergic tại phần đặc liềm đen (substantia nigra pars compacta) của não giữa. Đây là bệnh thoái hóa thần kinh thường gặp thứ hai sau bệnh Alzheimer, và là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng parkinsonism nói chung.

Parkinsonism là một hội chứng lâm sàng rộng hơn bệnh Parkinson, bao gồm nhiều nguyên nhân khác nhau: bệnh Parkinson vô căn (chiếm đa số), hội chứng Parkinson-plus (liệt trên nhân tiến triển — PSP, teo đa hệ thống — MSA, thoái hóa vỏ não-hạch nền — CBD, xem NTK-VD-03), parkinsonism do thuốc (đặc biệt thuốc chẹn thụ thể dopamine, xem NTK-VD-10), parkinsonism mạch máu, và parkinsonism thứ phát do các nguyên nhân khác (não úng thủy áp lực bình thường, ngộ độc, chấn thương lặp lại). Phân biệt bệnh Parkinson với các nguyên nhân parkinsonism khác có ý nghĩa quan trọng vì tiên lượng và đáp ứng điều trị khác biệt đáng kể.

Bệnh Parkinson ảnh hưởng khoảng 1% dân số trên 60 tuổi, tỷ lệ tăng dần theo tuổi và đạt khoảng 3% ở nhóm trên 80 tuổi. Tuổi khởi phát trung bình khoảng 60 tuổi, dù có thể gặp thể khởi phát sớm (trước 50 tuổi) và thể khởi phát trẻ (trước 21 tuổi, thường liên quan đột biến gen). Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới với tỷ số khoảng 1,5:1. Gánh nặng bệnh tật toàn cầu của bệnh Parkinson đang gia tăng nhanh hơn hầu hết các bệnh thần kinh khác, một phần do dân số già hóa, khiến bệnh này trở thành một trong những ưu tiên sức khỏe cộng đồng ngày càng được chú trọng.

Đặc điểm bệnh học cốt lõi của bệnh Parkinson là mất chọn lọc các neuron dopaminergic tại phần đặc liềm đen, kèm theo sự tích tụ nội bào của các thể vùi bất thường chứa protein alpha-synuclein kết tụ bất thường — gọi là thể Lewy (Lewy bodies) khi ở thân neuron và sợi thần kinh Lewy (Lewy neurites) khi ở đuôi gai/sợi trục. Triệu chứng vận động điển hình của bệnh Parkinson chỉ xuất hiện khi đã mất khoảng 50-60% số neuron dopaminergic tại liềm đen và giảm khoảng 80% nồng độ dopamine tại thể vân (striatum) — nghĩa là quá trình thoái hóa đã diễn ra âm thầm trong nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng rõ ràng.

Sự mất bù dopaminergic làm rối loạn cân bằng giữa hai con đường dẫn truyền của hạch nền: con đường trực tiếp (direct pathway, qua thụ thể D1, có tác dụng thúc đẩy vận động) và con đường gián tiếp (indirect pathway, qua thụ thể D2, có tác dụng ức chế vận động). Bình thường, dopamine từ liềm đen kích hoạt con đường trực tiếp và ức chế con đường gián tiếp, tạo thuận cho vận động. Khi thiếu dopamine, con đường gián tiếp trở nên hoạt động quá mức tương đối so với con đường trực tiếp, dẫn đến ức chế đầu ra vận động của đồi thị và biểu hiện lâm sàng bằng chậm vận động, cứng đờ.

Về nguyên nhân, phần lớn trường hợp bệnh Parkinson là vô căn (không rõ nguyên nhân đơn lẻ), được cho là kết quả tương tác giữa yếu tố di truyền (đa gen nguy cơ thấp, một số đột biến đơn gen hiếm gặp như LRRK2, GBA, SNCA, PARK2/Parkin — đặc biệt quan trọng trong thể khởi phát sớm) và yếu tố môi trường. Khái niệm phân giai đoạn Braak (Braak staging) mô tả bệnh lý alpha-synuclein có thể khởi phát từ các cấu trúc ngoài não (hành khứu, đám rối thần kinh ruột) rồi lan lên thân não và cuối cùng đến vỏ não theo trình tự tương đối có thể dự đoán được — giả thuyết này giúp giải thích vì sao các triệu chứng không vận động như mất khứu giác và táo bón thường xuất hiện trước triệu chứng vận động nhiều năm.

Triệu chứng khởi phát

Bệnh Parkinson có một giai đoạn tiền lâm sàng (prodromal) kéo dài nhiều năm trước khi xuất hiện triệu chứng vận động, với các dấu hiệu không đặc hiệu nhưng có giá trị gợi ý khi xuất hiện phối hợp: rối loạn hành vi giấc ngủ REM (RBD — biểu hiện bằng vận động mạnh, la hét, "diễn" lại giấc mơ trong lúc ngủ REM, được xem là dấu hiệu tiền lâm sàng có giá trị dự báo cao nhất), mất khứu giác (hyposmia/anosmia), táo bón mạn tính, và trầm cảm/lo âu.

Giai đoạn lâm sàng vận động khởi phát bằng tam chứng kinh điển, thường bắt đầu không đối xứng ở một bên cơ thể — đặc điểm này có giá trị chẩn đoán phân biệt quan trọng với các nguyên nhân parkinsonism đối xứng khác:

• Run khi nghỉ (rest tremor): tần số 4-6 Hz, điển hình dạng "vê thuốc lá" (pill-rolling) ở ngón tay, giảm hoặc mất khi vận động chủ ý, tăng khi căng thẳng hoặc đi bộ (tay đối bên).
• Tăng trương lực cơ: kiểu "bánh xe răng cưa" (cogwheel rigidity) khi khám, tăng lên khi làm nghiệm pháp kích hoạt (vận động chủ ý tay đối bên trong lúc khám tay cần đánh giá).
• Chậm vận động (bradykinesia): giảm biên độ và tốc độ vận động lặp lại, chậm dần theo thời gian (decrement) — biểu hiện qua giảm biểu cảm khuôn mặt (bộ mặt vô cảm — masked face), giảm đánh tay khi đi bộ, chữ viết nhỏ dần (micrographia), giọng nói nhỏ và đơn điệu (hypophonia).

Diễn tiến và các thể lâm sàng

Bệnh Parkinson tiến triển chậm qua nhiều năm, thường được mô tả theo thang Hoehn và Yahr (từ giai đoạn 1 — triệu chứng một bên, đến giai đoạn 5 — phụ thuộc xe lăn/nằm liệt giường). Về mặt lâm sàng, có thể phân biệt hai thể chính: thể run trội (tremor-dominant, tiến triển thường chậm hơn, tiên lượng vận động tốt hơn) và thể chậm vận động-cứng đờ trội (akinetic-rigid dominant, tiến triển thường nhanh hơn, sớm ảnh hưởng thăng bằng và dáng đi). Ở giai đoạn tiến triển hơn, xuất hiện các biến chứng vận động liên quan điều trị dopaminergic dài hạn (dao động đáp ứng thuốc, loạn động — xem chi tiết tại NTK-VD-02) và các triệu chứng không vận động ngày càng chi phối gánh nặng bệnh tật (suy giảm nhận thức, rối loạn tâm thần, rối loạn tự chủ, khó nuốt).

Bệnh Parkinson về cơ bản là chẩn đoán lâm sàng — không có xét nghiệm máu hay điện não đồ nào có giá trị chẩn đoán xác định. Vai trò của cận lâm sàng chủ yếu là hỗ trợ hoặc loại trừ chẩn đoán thay thế:

Tiêu chuẩn chẩn đoán (MDS 2015)

Chẩn đoán bệnh Parkinson theo tiêu chí lâm sàng của Hội Rối loạn vận động quốc tế (MDS) 2015 gồm hai bước: (1) xác định có hội chứng parkinsonism — chậm vận động BẮT BUỘC phải có, kết hợp với ít nhất một trong hai: run khi nghỉ hoặc tăng trương lực cơ; (2) đối chiếu qua ba nhóm tiêu chí bổ sung để xác định parkinsonism đó có phải do bệnh Parkinson hay không:

• Tiêu chí loại trừ tuyệt đối (bất kỳ tiêu chí nào hiện diện đều loại trừ chẩn đoán): bất thường tiểu não rõ rệt, liệt vận nhãn dọc xuống chọn lọc, sa sút trí tuệ trán-thái dương/mất ngôn ngữ tiến triển tiên phát trong 5 năm đầu, parkinsonism giới hạn ở chi dưới trên 3 năm, điều trị bằng thuốc chẹn thụ thể dopamine/thuốc làm cạn dopamine phù hợp với parkinsonism do thuốc, không đáp ứng với levodopa liều cao dù triệu chứng mức độ trung bình trở lên, mất cảm giác vỏ não/mất thực dụng chi/mất ngôn ngữ tiến triển rõ rệt, hình ảnh DAT-SPECT bình thường, ghi nhận một tình trạng khác giải thích được đầy đủ triệu chứng.
• Dấu hiệu cờ đỏ (red flags — nhiều dấu hiệu làm giảm độ tin cậy chẩn đoán, cần cân nhắc với tiêu chí hỗ trợ): tiến triển nhanh đến phải dùng xe lăn trong 5 năm, hoàn toàn không tiến triển triệu chứng vận động trong ≥5 năm (trừ khi ổn định nhờ điều trị), rối loạn hành nói/nuốt sớm, rối loạn hô hấp thì hít vào, suy chức năng tự chủ nặng trong 5 năm đầu, ngã tái diễn do mất thăng bằng trong 3 năm đầu, gù cổ trước không cân xứng hoặc co rút bàn tay/chân trong 10 năm đầu, không có các triệu chứng không vận động thường gặp dù đã mắc bệnh 5 năm, dấu hiệu tháp không giải thích được, parkinsonism đối xứng hai bên.
• Tiêu chí hỗ trợ (hỗ trợ khẳng định chẩn đoán, cần ≥2 tiêu chí kết hợp không có bất kỳ cờ đỏ nào để đạt mức "chẩn đoán lâm sàng xác định"): đáp ứng rõ rệt và có thể lặp lại với điều trị dopaminergic, loạn động do levodopa, run khi nghỉ ở một chi ghi nhận được trên khám lâm sàng, có mất khứu giác hoặc mất phân bố giao cảm tim trên MIBG.

Chẩn đoán phân biệt

Giai đoạn cấp

Không áp dụng — bệnh Parkinson là bệnh thoái hóa thần kinh mạn tính tiến triển, không có "cơn cấp" cần xử trí khẩn cấp trong bệnh cảnh điển hình (ngoại trừ tình huống đặc biệt như hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh khi ngừng đột ngột thuốc dopaminergic ở bệnh nhân nặng — không thuộc phạm vi bài này).

Điều trị đặc hiệu

Không có thuốc nào hiện được chứng minh có tác dụng bảo vệ thần kinh (neuroprotective) làm chậm tiến triển bệnh học nền — mọi điều trị hiện tại đều nhằm kiểm soát triệu chứng. Quyết định khi nào bắt đầu điều trị dựa trên mức độ ảnh hưởng chức năng và chất lượng cuộc sống của người bệnh, không dựa vào một ngưỡng thời gian cố định sau chẩn đoán.

Ba nhóm thuốc chính cho điều trị triệu chứng vận động giai đoạn sớm:

Lựa chọn thuốc khởi đầu cá thể hóa theo tuổi, mức độ ảnh hưởng chức năng, nguy cơ tác dụng phụ đặc thù, và ưu tiên của người bệnh. Xu hướng thực hành hiện nay: người bệnh trẻ tuổi (thường dưới 60) có thể cân nhắc khởi đầu bằng ức chế MAO-B hoặc đồng vận dopamine để trì hoãn biến chứng vận động do levodopa gây ra về lâu dài; người bệnh cao tuổi hoặc có bệnh đồng mắc/suy giảm nhận thức thường được ưu tiên khởi đầu trực tiếp bằng levodopa do dung nạp tốt hơn và nguy cơ tác dụng phụ tâm thần thấp hơn đáng kể so với đồng vận dopamine.

Điều trị hỗ trợ và dự phòng tái phát

Tập luyện thể chất có bằng chứng ngày càng mạnh về vai trò cải thiện triệu chứng vận động, thăng bằng, và có thể làm chậm suy giảm chức năng — nên được khuyến khích tích cực ngay từ giai đoạn sớm, không chờ đến khi triệu chứng nặng mới bắt đầu. Vật lý trị liệu tập trung dáng đi và thăng bằng, ngôn ngữ trị liệu khi có ảnh hưởng giọng nói/nuốt, và giáo dục người bệnh/gia đình về bản chất tiến triển của bệnh đều là các cấu phần quan trọng của kế hoạch điều trị toàn diện, không kém phần quan trọng so với thuốc.

Bệnh Parkinson là bệnh tiến triển suốt đời — không có phương pháp điều trị hiện tại nào ngăn chặn hoàn toàn tiến triển bệnh học nền. Tuy nhiên, với điều trị triệu chứng phù hợp, nhiều người bệnh duy trì được chất lượng cuộc sống tốt trong nhiều năm ở giai đoạn đầu. Theo dõi định kỳ cần đánh giá đáp ứng vận động (có thể lượng hóa bằng MDS-UPDRS), xuất hiện sớm của biến chứng vận động (báo hiệu cần điều chỉnh chiến lược điều trị — xem NTK-VD-02), và tầm soát chủ động các tác dụng phụ đặc thù của từng nhóm thuốc (đặc biệt rối loạn kiểm soát xung động ở người dùng đồng vận dopamine — cần hỏi trực tiếp vì người bệnh thường không tự báo cáo). Các triệu chứng không vận động (nhận thức, tâm thần, tự chủ, giấc ngủ) cần được đánh giá song song vì thường trở thành yếu tố quyết định chính đến chất lượng cuộc sống ở giai đoạn tiến triển hơn.