Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường

Bệnh đa dây thần kinh đối xứng xa-gần do đái tháo đường (Diabetic Sensorimotor Polyneuropathy — DSPN) là thể lâm sàng phổ biến nhất trong nhóm bệnh thần kinh do đái tháo đường, được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên đối xứng, xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh đa dây thần kinh [1]. Theo phân loại của nhóm chuyên gia đồng thuận Toronto, bệnh thần kinh do đái tháo đường được chia thành nhiều thể lâm sàng khác nhau, trong đó DSPN chiếm đa số các trường hợp [3]:

• Đa dây thần kinh đối xứng xa-gần điển hình (typical DSPN): Thể phổ biến nhất — tổn thương sợi cảm giác nhỏ và lớn, khởi phát ở chi dưới xa nhất, tiến triển chậm mạn tính, đối xứng hai bên.
• Bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường (diabetic autonomic neuropathy): Thường đồng mắc với DSPN, ảnh hưởng tim mạch (nhịp tim nhanh cố định, hạ huyết áp tư thế), tiêu hóa (liệt dạ dày), tiết niệu-sinh dục, và vận mạch da [6].
• Các thể không điển hình (atypical): Bệnh đơn dây thần kinh cấp tính (liệt dây III, VI, VII), bệnh đám rối-rễ thần kinh thắt lưng-cùng do đái tháo đường (diabetic amyotrophy), và bệnh thần kinh do điều trị nhanh (treatment-induced neuropathy of diabetes) khi hạ đường huyết quá nhanh — các thể này có cơ chế và diễn tiến khác biệt, không nằm trong phạm vi chính của bài này.

DSPN được phân độ theo mức độ nặng dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng, dấu hiệu khám, và bất thường điện sinh lý: không có bệnh thần kinh, bệnh thần kinh không triệu chứng (chỉ phát hiện qua khám/điện cơ), bệnh thần kinh có triệu chứng, và bệnh thần kinh biến chứng (loét, đoạn chi, bệnh khớp Charcot) [3].

DSPN ảnh hưởng khoảng 20-30% bệnh nhân đái tháo đường tại thời điểm được tầm soát hệ thống, và tỷ lệ này tăng lên gần 50% ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 25 năm [1]. Đây là biến chứng vi mạch phổ biến nhất của đái tháo đường, vượt qua cả bệnh võng mạc và bệnh thận do đái tháo đường về tỷ lệ hiện mắc. Yếu tố nguy cơ chính bao gồm thời gian mắc đái tháo đường, mức độ kiểm soát đường huyết kém (HbA1c cao kéo dài), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, và chiều cao cơ thể lớn hơn (do sợi trục dài hơn dễ tổn thương hơn) [4]. Đáng chú ý, bệnh thần kinh ngoại biên có thể đã hiện diện tại thời điểm CHẨN ĐOÁN đái tháo đường típ 2 ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân — phản ánh giai đoạn tiền đái tháo đường (rối loạn dung nạp glucose) kéo dài âm thầm trước đó đã đủ gây tổn thương thần kinh, đây là lý do khuyến cáo tầm soát ngay tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường típ 2 thay vì chờ vài năm như đái tháo đường típ 1 [7]. DSPN là nguyên nhân hàng đầu của loét bàn chân không do chấn thương và đoạn chi dưới không do chấn thương trên toàn cầu, với gánh nặng kinh tế-xã hội rất lớn do chi phí điều trị loét mạn tính kéo dài và mất khả năng lao động.

Cơ chế bệnh sinh của DSPN là đa yếu tố, xoay quanh sự tương tác giữa rối loạn chuyển hóa nội bào do tăng đường huyết mạn tính và tổn thương vi mạch nuôi dưỡng thần kinh (vasa nervorum), dẫn đến tổn thương CHỌN LỌC các sợi trục DÀI NHẤT trước tiên — nguyên lý "dying-back" (thoái hóa ngược từ đầu xa) giải thích trực tiếp kiểu phân bố lâm sàng đặc trưng [2]:

1. Con đường polyol tăng hoạt động: Tăng đường huyết làm enzyme aldose reductase chuyển hóa glucose dư thừa thành sorbitol rồi fructose trong tế bào Schwann và tế bào thần kinh, tiêu tốn NADPH (vốn cần thiết để tái tạo glutathione chống oxy hóa) — hậu quả là tích tụ sorbitol gây stress thẩm thấu và giảm khả năng chống oxy hóa nội bào.
2. Tăng sản phẩm glycation hóa bền vững (AGEs): Glucose gắn không enzyme vào protein cấu trúc của sợi trục và myelin, tạo AGEs làm biến đổi cấu trúc-chức năng protein, đồng thời AGEs gắn vào thụ thể RAGE trên tế bào nội mô mạch máu nuôi dưỡng thần kinh, kích hoạt phản ứng viêm và stress oxy hóa tại chỗ.
3. Kích hoạt protein kinase C (PKC) bất thường: Tăng đường huyết làm tăng tổng hợp diacylglycerol, hoạt hóa PKC bất thường, gây co mạch (giảm lưu lượng máu vi mạch nuôi thần kinh) và rối loạn tính thấm thành mạch, làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy tương đối ở các sợi trục xa nhất.
4. Stress oxy hóa ty thể và tổn thương DNA: Dòng chảy điện tử quá mức qua chuỗi hô hấp ty thể trong bối cảnh glucose dư thừa tạo ra các gốc oxy hóa tự do vượt quá khả năng đệm của tế bào, gây tổn thương trực tiếp ty thể sợi trục — đặc biệt quan trọng vì sợi trục dài đòi hỏi vận chuyển ty thể và năng lượng đi xa, khiến chúng dễ tổn thương nhất khi chức năng ty thể suy giảm.
5. Tổn thương vi mạch nuôi dưỡng thần kinh (vasa nervorum): Dày màng đáy mao mạch, tăng sinh nội mạc, và giảm lưu lượng máu nội thần kinh gây tình trạng thiếu oxy mạn tính chọn lọc ở các đoạn xa của sợi trục dài nhất — đây là mắt xích trung tâm kết nối cơ chế chuyển hóa với hậu quả giải phẫu-chức năng quan sát được trên lâm sàng [8].
6. Hậu quả chọn lọc theo chiều dài sợi trục: Do bốn cơ chế trên tác động tích lũy dọc theo toàn bộ chiều dài sợi trục, các neuron cảm giác-vận động có sợi trục DÀI NHẤT (chi phối ngón chân, bàn chân) chịu tổng gánh nặng chuyển hóa-thiếu oxy lớn nhất và biểu hiện tổn thương SỚM NHẤT — đây là nguyên lý cốt lõi giải thích vì sao triệu chứng luôn khởi phát ở ngón chân trước, đối xứng hai bên, và tiến triển hướng lên theo kiểu "đi găng đi tất" chỉ khi tổn thương đã lan đến khoảng nửa chiều dài cẳng chân thì bàn tay mới bắt đầu bị ảnh hưởng.

Triệu chứng cảm giác

Triệu chứng khởi phát điển hình nhất là cảm giác bất thường (dị cảm) ở ngón chân và bàn chân, đối xứng hai bên: tê bì, kiến bò, cảm giác như đi trên bông gòn, hoặc đau kiểu bỏng rát/châm chích tăng về đêm (đau thần kinh bệnh lý — neuropathic pain) [4]. Đáng chú ý, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân, đặc biệt người lớn tuổi, KHÔNG có triệu chứng chủ quan rõ ràng dù đã có tổn thương thần kinh đáng kể trên khám và điện sinh lý — đây là bẫy lâm sàng quan trọng, vì bệnh nhân "không đau" không đồng nghĩa với "không có bệnh thần kinh", và chính nhóm bệnh nhân mất cảm giác mà không đau lại có nguy cơ loét bàn chân cao nhất vì không nhận biết được chấn thương.

Triệu chứng vận động

Yếu cơ và teo cơ nội tại bàn chân thường xuất hiện muộn hơn nhiều so với triệu chứng cảm giác, phản ánh mức độ tổn thương sợi vận động nhẹ hơn sợi cảm giác trong giai đoạn đầu. Khi có, biểu hiện bằng biến dạng bàn chân (ngón chân hình búa/vuốt do mất cân bằng cơ nội tại-ngoại lai), dáng đi bất thường, và tăng nguy cơ té ngã do mất cảm giác vị trí khớp phối hợp với yếu cơ xa.

Khám lâm sàng — trình tự phát hiện sớm

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán DSPN chủ yếu dựa vào lâm sàng: bệnh nhân đái tháo đường đã được xác định, có triệu chứng và/hoặc dấu hiệu khám phù hợp với đa dây thần kinh đối xứng xa-gần, sau khi đã loại trừ hợp lý các nguyên nhân khác gây bệnh đa dây thần kinh [3]. Điện cơ-dẫn truyền thần kinh KHÔNG bắt buộc cho các trường hợp điển hình, chỉ dành cho các tình huống lâm sàng không điển hình.

Chẩn đoán phân biệt

Kiểm soát đường huyết và yếu tố nguy cơ nền

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ là nền tảng điều trị quan trọng nhất — làm CHẬM tiến triển bệnh thần kinh, đặc biệt hiệu quả rõ rệt ở đái tháo đường típ 1; ở đái tháo đường típ 2, hiệu quả khiêm tốn hơn nhưng vẫn có lợi khi kết hợp kiểm soát đa yếu tố nguy cơ (huyết áp, lipid máu, cai thuốc lá) [1]. Cần nhấn mạnh với bệnh nhân: kiểm soát đường huyết KHÔNG đảo ngược tổn thương thần kinh đã hình thành, mà chỉ làm chậm hoặc ngăn tổn thương thêm — do đó phòng ngừa từ giai đoạn sớm quan trọng hơn nhiều so với điều trị khi đã có biến chứng.

Điều trị đau thần kinh bệnh lý (painful DSPN)

Chăm sóc và tầm soát bàn chân — trọng tâm phòng ngừa

Tầm soát bàn chân toàn diện hằng năm (monofilament + rung âm thoa + khám mạch máu ngoại biên + tìm biến dạng) là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất để tránh loét và đoạn chi [9], và được các khuyến cáo thực hành hiện hành tiếp tục nhấn mạnh là một phần bắt buộc trong chăm sóc thường quy hằng năm cho mọi bệnh nhân đái tháo đường, không phân biệt mức độ kiểm soát đường huyết đang đạt được [10]. Bệnh nhân đã mất cảm giác bảo vệ cần được giáo dục kiểm tra bàn chân hằng ngày, tránh đi chân trần, chọn giày phù hợp, và cắt móng chân đúng cách để tránh chấn thương nhỏ tích lũy không được phát hiện.

DSPN là bệnh mạn tính tiến triển chậm nếu không kiểm soát tốt đường huyết và các yếu tố nguy cơ đi kèm; tổn thương thần kinh đã hình thành nhìn chung KHÔNG hồi phục, kể cả khi kiểm soát đường huyết được cải thiện sau đó. Tiên lượng chức năng phụ thuộc chủ yếu vào việc phòng ngừa biến chứng thứ phát (loét, nhiễm trùng, đoạn chi) hơn là hồi phục cảm giác đã mất. Tầm soát bàn chân định kỳ suốt đời, kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch-chuyển hóa, và điều trị triệu chứng đau khi có là ba trụ cột theo dõi dài hạn.