Tiếp cận hội chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương

Viêm màng não mủ mắc phải trong cộng đồng vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong và di chứng thần kinh vĩnh viễn hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùng cấp tính có thể điều trị được, kể cả ở các nước có hệ thống y tế phát triển [10]. Nhiễm trùng thần kinh trung ương (TKTU) là một trong số ít cấp cứu nội khoa mà mỗi giờ trì hoãn điều trị làm tăng tỷ lệ tử vong đo được: mỗi giờ chậm kháng sinh trong viêm màng não mủ do phế cầu làm tăng nguy cơ tử vong hoặc di chứng nặng theo kiểu bậc thang, không tuyến tính [1]. Cách tiếp cận đúng là xử trí kinh nghiệm song song với chẩn đoán, không phải chẩn đoán xong mới điều trị.

Đường thở · hô hấp · tuần hoàn · đường huyết · thân nhiệt được đánh giá song song với hỏi bệnh, không tuần tự.

• Đường thở và hô hấp: Glasgow Coma Scale (GCS) ≤8 hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở → đặt nội khí quản trước khi vận chuyển đi chụp hình. Tránh tăng thán khí (CO2 làm giãn mạch não, tăng áp lực nội sọ).
• Tuần hoàn: Đích huyết áp trung bình đủ tưới máu não; tránh cả tụt áp (giảm tưới máu não) lẫn tăng áp quá mức nếu nghi phù não. Bù dịch đẳng trương, tránh dịch nhược trương vì làm nặng phù não.
• Đường huyết: Hạ đường huyết là chẩn đoán phân biệt bắt buộc loại trừ ngay bằng que thử mao mạch — biểu hiện lâm sàng có thể giống hệt viêm não/rối loạn ý thức do nhiễm trùng.
• Thân nhiệt: Hạ sốt hỗ trợ (paracetamol) nếu sốt cao gây tăng chuyển hóa não và tăng nguy cơ co giật, nhưng thân nhiệt bình thường không loại trừ nhiễm trùng TKTU, đặc biệt ở người già hoặc suy giảm miễn dịch.
• Co giật: Nếu co giật kéo dài hoặc co giật cục bộ tái diễn — xử trí như trạng thái động kinh, đồng thời đây là dấu hiệu gợi ý mạnh viêm não/áp xe hơn là viêm màng não đơn thuần.

Các câu hỏi phân biệt được nguyên nhân, kèm ý nghĩa của từng câu trả lời:

• Khởi phát đột ngột (giờ) hay bán cấp (ngày) hay mạn tính (tuần)? → Khởi phát giờ-ngày gợi ý vi khuẩn hoặc virus; bán cấp vài ngày đến 2 tuần gợi ý lao, nấm, hoặc virus không điển hình; mạn tính hàng tuần-tháng gợi ý lao, nấm, ký sinh trùng, hoặc bệnh không nhiễm trùng (u, tự miễn) [3].
• Có thay đổi hành vi, trí nhớ, hoặc nhân cách trước khi vào viện không? → Gợi ý viêm não (tổn thương nhu mô) hơn là viêm màng não đơn thuần (chỉ tổn thương màng não, tri giác thường bảo tồn cho đến khi bệnh nặng).
• Có tiếp xúc côn trùng, động vật, đi vùng dịch tễ, ăn thực phẩm sống/tái, bơi ở ao hồ nước ngọt ấm không? → Định hướng tác nhân theo dịch tễ: muỗi (viêm não Nhật Bản, arbovirus), dơi/chó (dại), lợn (sán dây lợn, Streptococcus suis), ăn ốc sên sống (Angiostrongylus), bơi nước ngọt ấm (Naegleria fowleri).
• Tình trạng miễn dịch: HIV, ghép tạng, hóa trị, corticosteroid kéo dài, cắt lách? → Suy giảm miễn dịch mở rộng đáng kể danh sách tác nhân cơ hội (Cryptococcus, Toxoplasma, CMV, Listeria, Nocardia) và làm giảm độ nhạy của các dấu hiệu viêm kinh điển (sốt, tăng bạch cầu có thể không rõ).
• Ổ nhiễm trùng lân cận: viêm tai giữa, viêm xoang, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng da vùng mặt/da đầu, chấn thương sọ hoặc phẫu thuật thần kinh gần đây? → Gợi ý đường lan lân cận (áp xe, viêm mủ dưới màng cứng) hoặc đường máu (nội tâm mạc); vết thương/phẫu thuật gợi ý vi khuẩn Gram dương da (tụ cầu) hoặc cấy ghép dị vật.
• Thuốc đang dùng: kháng sinh gần đây, ức chế miễn dịch, thuốc gây giảm bạch cầu hạt? → Kháng sinh trước đó có thể làm âm tính giả cấy dịch não tủy dù bạch cầu và protein dịch não tủy vẫn bất thường — không loại trừ bằng cấy âm tính đơn thuần.
• Tiền sử chủng ngừa (phế cầu, não mô cầu, Hib) và tuổi? → Ảnh hưởng trực tiếp tác nhân kinh nghiệm; trẻ sơ sinh và người ≥50 tuổi cần phủ thêm Listeria monocytogenes trong phác đồ kinh nghiệm [4].

Khám thần kinh có hệ thống giúp phân biệt tổn thương màng não đơn thuần với tổn thương nhu mô khu trú — điều này quyết định trực tiếp việc có cần hình ảnh học trước chọc dò hay không, và định hướng vị trí tổn thương khi có dấu khu trú.

Sắp xếp theo trục giải phẫu: màng não → nhu mô vỏ não/dưới vỏ → thân não/tiểu não → tủy sống → nguyên nhân giả nhiễm trùng.

Màng não (viêm màng não): Vi khuẩn sinh mủ (phế cầu, não mô cầu, Listeria, Haemophilus influenzae ở trẻ chưa tiêm chủng); virus (enterovirus — nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não vô khuẩn, herpesvirus nhóm HSV-2/VZV); lao; nấm (Cryptococcus — đặc biệt HIV/AIDS); carcinomatosis màng não hoặc sarcoidosis thần kinh (giả nhiễm trùng, dịch não tủy có thể tăng protein/giảm đường tương tự lao).

Viêm màng não lao đáng chú ý riêng vì tại Việt Nam đây vẫn là một nguyên nhân quan trọng của viêm màng não bán cấp-mạn tính, biểu hiện điển hình bằng khởi phát âm ỉ 1-3 tuần với sốt nhẹ, đau đầu tăng dần, sụt cân, sau đó mới xuất hiện dấu màng não và rối loạn ý thức — khác hẳn kiểu khởi phát giờ-ngày của vi khuẩn sinh mủ. Phân độ lâm sàng theo Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh (British Medical Research Council) chia ba giai đoạn: giai đoạn I (GCS 15, không dấu thần kinh khu trú), giai đoạn II (GCS 11-14 hoặc GCS 15 kèm dấu thần kinh khu trú), giai đoạn III (GCS ≤10) — giai đoạn tại thời điểm bắt đầu điều trị là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhất, nên không được trì hoãn điều trị kinh nghiệm chờ AFB dương tính (độ nhạy nhuộm soi trực tiếp dịch não tủy rất thấp, thường <30%) khi lâm sàng và các đặc điểm dịch não tủy phù hợp.

Nhu mô vỏ não/dưới vỏ (viêm não): HSV-1 (ưu thế thùy thái dương-trán, tác nhân cần điều trị khẩn cấp nhất vì có thuốc đặc hiệu và tử vong cao nếu trễ) [6]; arbovirus (viêm não Nhật Bản tại Việt Nam và Đông Nam Á, thường theo mùa mưa và liên quan chăn nuôi lợn); viêm não tự miễn qua trung gian kháng thể (anti-NMDAR) — chẩn đoán phân biệt quan trọng vì điều trị hoàn toàn khác (ức chế miễn dịch, không phải kháng virus) và có thể khởi phát giống hệt viêm não nhiễm trùng với rối loạn tâm thần, co giật, rối loạn vận động bất thường [9].

Thân não/tiểu não (rhombencephalitis): Listeria monocytogenes là nguyên nhân kinh điển, đặc biệt người già, thai phụ, suy giảm miễn dịch tế bào; biểu hiện bất đối xứng dây thần kinh sọ, mất điều hòa, rối loạn ý thức dao động.

Tổn thương khu trú có hiệu ứng khối (áp xe/mủ): Áp xe não sinh mủ do lan lân cận (viêm tai/xoang/răng) hoặc đường máu (nội tâm mạc, tim bẩm sinh có luồng thông phải-trái); viêm mủ dưới màng cứng — tiến triển nhanh hơn áp xe do khoang dưới màng cứng không có rào cản giải phẫu ngăn lan rộng [2].

Nguyên nhân toàn thân giả thần kinh: Nhiễm khuẩn huyết kèm bệnh não do nhiễm trùng toàn thân (không có nhiễm trùng thần kinh thực sự); rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, hạ natri máu, tăng ure máu, bệnh não gan) có thể có sốt đồng thời do nguyên nhân khác gây nhầm lẫn; ngộ độc thuốc/hội chứng cai gây kích thích và rối loạn ý thức giống viêm não.

Nêu rõ làm ngay / làm trong 24 giờ / làm khi hướng chẩn đoán cụ thể. Không liệt kê tràn lan.

Làm ngay (song song với kháng sinh kinh nghiệm): Cấy máu 2 mẫu trước liều kháng sinh đầu tiên nếu không làm chậm điều trị; đường huyết mao mạch; công thức máu, CRP/procalcitonin, chức năng gan-thận, đông máu, khí máu nếu rối loạn ý thức; test nhanh kháng nguyên não mô cầu/ban da nếu nghi Neisseria meningitidis.

Chọc dò tủy sống — chỉ định CT sọ trước khi chọc dò khi có ≥1 trong các tiêu chuẩn sau (theo khuyến cáo IDSA) [4]:

• Suy giảm miễn dịch (HIV, ghép tạng, hóa trị, corticosteroid kéo dài)
• Tiền sử bệnh lý thần kinh trung ương (u, đột quỵ, tổn thương khu trú)
• Co giật mới khởi phát trong vòng 1 tuần
• Phù gai thị
• Rối loạn ý thức (GCS <10 hoặc không định hướng được người-thời gian-nơi chốn)
• Dấu thần kinh khu trú (liệt chi, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ)

Nếu KHÔNG có tiêu chuẩn nào ở trên — chọc dò tủy sống ngay, không cần chờ CT. Trì hoãn chọc dò để chụp CT ở bệnh nhân không có chỉ định làm chậm chẩn đoán mà không giảm được nguy cơ thoát vị vì nguy cơ này vốn đã thấp ở nhóm này [7].

Xét nghiệm dịch não tủy — làm ngay khi có mẫu: Tế bào (đếm, công thức bạch cầu), protein, glucose (kèm glucose máu cùng thời điểm để tính tỷ lệ DNT/máu), nhuộm Gram, cấy vi khuẩn thường quy, PCR đa mồi hoặc PCR HSV/VZV/enterovirus nếu nghi viêm não. Áp lực mở đo thường quy — áp lực mở >25 cmH2O gợi ý viêm màng não do Cryptococcus hoặc quá trình tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy.

Hình ảnh học có hoặc không cản quang — làm trong 24 giờ hoặc khi hướng chẩn đoán cụ thể: MRI não cản từ nhạy hơn CT để phát hiện viêm não thùy thái dương sớm (HSV), áp xe, huyết khối tĩnh mạch, hoặc tăng bắt thuốc màng não/màng não nền sọ; chỉ định ngay (không chờ 24 giờ) nếu có dấu khu trú hoặc co giật mới để loại trừ áp xe/tổn thương choán chỗ cần can thiệp ngoại khoa.

Làm khi hướng chẩn đoán cụ thể: Huyết thanh chẩn đoán/PCR arbovirus theo dịch tễ mùa và vùng; test HIV nếu chưa biết tình trạng; cấy nấm và kháng nguyên galactomannan nếu nghi nấm xâm lấn; MRI tủy nếu có dấu hiệu tủy sống kèm theo (viêm não tủy).

Theo mốc thời gian, dạng danh sách đánh số:

1. Phút 0-15: Đánh giá ABCDE, lấy đường truyền, cấy máu (nếu không làm chậm kháng sinh), đường huyết mao mạch, hỏi bệnh sử định hướng nhanh.
2. Phút 15-60: Kháng sinh kinh nghiệm TM liều đầu — phác đồ chuẩn cho người lớn miễn dịch bình thường thường phối hợp cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone hoặc cefotaxime) với vancomycin để phủ phế cầu kháng thuốc; thêm ampicillin nếu ≥50 tuổi hoặc suy giảm miễn dịch để phủ Listeria [4,8]. Thêm acyclovir 10 mg/kg TM mỗi 8 giờ ngay nếu có bất kỳ gợi ý viêm não (thay đổi hành vi, co giật, dấu thùy thái dương) — không chờ PCR HSV để bắt đầu.

• Hội chẩn Nội thần kinh/Truyền nhiễm ngay khi: có dấu thần kinh khu trú, co giật, phù gai thị, hoặc không cải thiện tri giác/sốt sau 48 giờ kháng sinh đúng phác đồ.
• Hội chẩn Ngoại thần kinh ngay khi: hình ảnh học phát hiện tổn thương choán chỗ (áp xe, mủ dưới màng cứng) có hiệu ứng khối hoặc có chỉ định dẫn lưu não thất do não úng thủy cấp.
• Hội chẩn Hồi sức tích cực khi: GCS ≤8, sốc nhiễm khuẩn, hoặc cần kiểm soát áp lực nội sọ chuyên sâu.
• Chuyển tuyến khi cơ sở không có: MRI cấp cứu, khả năng xét nghiệm PCR đa mồi dịch não tủy, hoặc phẫu thuật thần kinh tại chỗ đối với tổn thương choán chỗ cần can thiệp.