Nhận diện các thể xuất huyết nội sọ trên CT

Máu toàn phần mới thoát mạch co cục và cô đặc hồng cầu nên thường tăng đậm độ trên CT không cản quang. Đậm độ phụ thuộc hematocrit, tuổi khối máu tụ, mức co cục, chảy máu đang tiếp diễn, thuốc cản quang tồn lưu và thông số chụp. Trong những ngày tiếp theo, khối máu tụ giảm đậm độ dần từ ngoại vi vào trung tâm, trở nên đẳng đậm độ rồi giảm đậm độ [1–3].

Không được đồng nhất “tăng đậm độ” với “máu”. Vôi hóa, mạch chứa huyết khối, thuốc cản quang, u giàu tế bào và dịch giàu protein có thể tăng đậm độ. Ngược lại, xuất huyết cấp có thể gần đẳng đậm độ với nhu mô khi thiếu máu nặng; các vùng giảm đậm độ bên trong khối máu tụ có thể là huyết thanh, máu chưa đông hoặc chảy máu đang hoạt động [2,3].

Giải phẫu khoang quyết định hình thái. Ngoài màng cứng nằm giữa xương và màng cứng; dưới màng cứng nằm giữa màng cứng và màng nhện; dưới nhện chứa dịch não tủy, mạch máu và đi theo rãnh–bể; xuất huyết nhu mô nằm trong mô não và có thể vỡ vào não thất.

CT không cản quang được thực hiện khẩn cấp khi xuất huyết có thể làm thay đổi xử trí ngay.

Không có chống chỉ định tuyệt đối khi cần chẩn đoán cấp cứu. Thai kỳ và tuổi nhỏ yêu cầu tối ưu liều nhưng không phải lý do trì hoãn CT cần thiết. Vì không dùng cản quang, suy thận và dị ứng iod không chống chỉ định cho lần chụp nền.

Trước khi đọc, ghi nhận thời điểm khởi phát hoặc chấn thương, Glasgow, bên triệu chứng, huyết áp, thuốc chống đông–kháng kết tập, bệnh gan, giảm tiểu cầu và lần dùng cản quang gần nhất. Kiểm tra cửa sổ não, cửa sổ xương và ảnh coronal–sagittal nếu có; các mặt phẳng bổ sung đặc biệt hữu ích cho liềm, lều, vòm sọ và hố sau.

Khi phát hiện máu tụ, quy trình không dừng ở việc đặt tên. Cần:

1. Xác định khoang và bên.
2. Mô tả vị trí giải phẫu chính xác.
3. Đo ba đường kính lớn nhất theo hai mặt phẳng.
4. Đánh giá phù, xóa rãnh, ép não thất và lệch đường giữa.
5. Tìm máu ở khoang khác và tổn thương đối bên.
6. Kiểm tra não thất, bể nền và dấu thoát vị.
7. Xem cửa sổ xương và mô mềm ngoài sọ.
8. Quyết định có cần CTA, CTV, MRI hoặc DSA.

Thể tích xuất huyết nhu mô có thể ước tính nhanh bằng ABC/2 khi khối máu tụ gần hình ellipsoid: A là đường kính lớn nhất, B là đường kính vuông góc và C là chiều dài theo trục còn lại. Công thức kém chính xác với khối máu tụ không đều, nhiều ổ hoặc hình dạng phức tạp [1,5].

TOOL-ICHICH Score — xuất huyết não tự phátNăm thành phần: GCS, thể tích khối máu, máu vào não thất, vị trí dưới lều, tuổi.Mở công cụ →

Bước 1 — Khoang ngoài màng cứng

Máu tụ ngoài màng cứng điển hình tăng đậm độ, hai mặt lồi như thấu kính và kề mặt trong xương sọ. Tổn thương thường bị giới hạn bởi đường khớp do màng cứng bám chặt, nhưng máu tụ do tĩnh mạch ở đỉnh hoặc hố sau có thể vượt các quy tắc kinh điển. Tìm đường gãy bên dưới, khí nội sọ và tổn thương mạch màng não giữa [2–4].

Bước 2 — Khoang dưới màng cứng

Máu tụ dưới màng cứng cấp thường hình liềm, bờ trong lõm, trải dọc vòm sọ và có thể qua đường khớp nhưng bị giới hạn bởi liềm và lều. Máu có thể nằm dọc liềm, lều hoặc hố sau nên dễ bỏ sót trên ảnh axial. Khối máu tụ đẳng đậm độ được nhận diện nhờ mất rãnh, đẩy đường nối chất xám–chất trắng vào trong và lệch não thất [2,3].

Bước 3 — Khoang dưới nhện

Máu dưới nhện lấp đầy rãnh cuộn, khe liên bán cầu, khe Sylvius và các bể nền. Phân bố trung tâm ở bể nền gợi nguyên nhân phình mạch; phân bố nông ở lồi não gợi chấn thương, RCVS, huyết khối tĩnh mạch hoặc bệnh mạch máu não dạng bột tùy tuổi và bối cảnh. Cách đọc chi tiết nằm ở CLS-CT-04.

Bước 4 — Nhu mô não

Xác định xuất huyết thùy hay sâu. Vị trí sâu ở nhân bèo, đồi thị, cầu não hoặc tiểu não thường liên quan bệnh mạch máu nhỏ do tăng huyết áp; xuất huyết thùy ở người lớn tuổi gợi bệnh mạch máu não dạng bột nhưng không đặc hiệu. Tuổi trẻ, vị trí bất thường, phù không tương xứng, vôi hóa, cấu trúc mạch cạnh ổ hoặc xuất huyết cô lập trong não thất làm tăng nghi ngờ dị dạng mạch, u, huyết khối tĩnh mạch hay nguyên nhân thứ phát [1,6].

Bước 5 — Não thất

Máu trong não thất có thể là nguyên phát hoặc do vỡ từ xuất huyết nhu mô–dưới nhện. Máu cấp tạo lớp tăng đậm độ ở sừng chẩm, lấp đầy não thất hoặc tạo cục đông. Đánh giá giãn sừng thái dương, phù quanh não thất và xóa rãnh để nhận diện não úng thủy tắc nghẽn. Xuất huyết não thất nguyên phát ở người lớn cần khảo sát mạch máu vì có thể liên quan dị dạng mạch [1].

Bước 6 — Hiệu ứng khối và thoát vị

Đo lệch đường giữa tại vách trong suốt trên cùng một mốc giải phẫu. Mô tả xóa bể nền, ép não thất, thoát vị dưới liềm, móc hải mã, trung tâm, xuyên lều lên hoặc hạnh nhân tiểu não. Ở hố sau, một ổ máu tụ nhỏ về đường kính vẫn có thể gây chèn ép thân não và não úng thủy nhanh.

Bước 7 — Nguy cơ giãn nở và nguyên nhân

Trên CT không cản quang, bờ khối máu tụ không đều, nhiều ổ nhỏ sát nhau và vùng đậm độ không đồng nhất liên quan nguy cơ giãn nở nhưng không đủ để quyết định điều trị đơn độc. Dấu “spot sign” trên CTA là ổ thoát thuốc nhỏ trong khối máu tụ, cũng gợi nguy cơ giãn nở [1,6,7].

AHA/ASA 2022 xem CTA sớm là hợp lý để tìm nguyên nhân thứ phát và nhận diện nguy cơ giãn nở trong các tình huống thích hợp. CT lặp lại trong 24 giờ đầu có thể hữu ích, đặc biệt khi Glasgow thấp, khám hạn chế hoặc diễn biến thần kinh xấu [1].

Các thể xuất huyết thường cùng tồn tại. Bảng sau tóm tắt dấu hình thái chủ đạo.

CT không cản quang xác định máu cấp rất tốt nhưng không luôn xác định nguyên nhân. CTA đánh giá phình mạch, AVM và dấu thoát thuốc; CTV đánh giá huyết khối xoang; MRI với SWI/GRE, DWI và tiêm thuốc giúp tìm bệnh mạch máu nhỏ, u hoặc tổn thương ẩn dưới khối máu tụ. DSA vẫn cần khi nghi tổn thương mạch nhưng CTA/MRA không kết luận [1,6].

Tuổi máu tụ không thể xác định chính xác chỉ từ đậm độ CT vì phụ thuộc hematocrit, tái chảy máu và pha loãng dịch não tủy. Công thức ABC/2 là ước tính, không phù hợp mọi hình dạng. Các dấu tiên lượng giãn nở có giá trị xác suất, không phải bằng chứng chảy máu chắc chắn [5,7,8].