CT sọ não không cản quang — cách đọc có hệ thống

CT đo mức suy giảm chùm tia X của mô và biểu diễn bằng đơn vị Hounsfield (HU). Nước được quy ước gần 0 HU, khí khoảng −1.000 HU, mỡ có giá trị âm, chất trắng thấp đậm độ hơn chất xám, máu tụ cấp thường tăng đậm độ và xương đặc có giá trị dương rất cao. Trị số thực tế thay đổi theo máy, năng lượng tia, thuật toán tái tạo, kích thước vùng đo và hiệu ứng thể tích bán phần [1–3].

“Tăng đậm độ” hay “giảm đậm độ” luôn là nhận xét tương đối với cấu trúc đối chứng và bối cảnh. Máu có thể không tăng đậm độ rõ ở bệnh nhân thiếu máu nặng; huyết khối, vôi hóa, thuốc cản quang tồn lưu và protein cô đặc cũng có thể tăng đậm độ. Ngược lại, phù độc tế bào làm giảm phân biệt chất xám–chất trắng trước khi hình thành vùng giảm đậm độ rõ [2,3].

Cửa sổ hiển thị quyết định phần nào của thang HU được nhìn thấy. Cửa sổ não thường quy thích hợp cho nhu mô; cửa sổ hẹp kiểu đột quỵ làm nổi khác biệt chất xám–chất trắng; cửa sổ dưới màng cứng giúp xem sát vòm sọ và hố sau; cửa sổ xương giúp phát hiện gãy, khí và tổn thương xương. Không được kết luận từ một cửa sổ duy nhất.

CT sọ não không cản quang nhanh, sẵn có và đặc biệt hữu ích khi cần loại trừ tổn thương cấp cứu. Bảng sau định hướng kỹ thuật theo câu hỏi lâm sàng, không thay thế đánh giá từng bệnh nhân.

Không có chống chỉ định tuyệt đối khi CT cần để xử trí cấp cứu. Hạn chế chính là bức xạ ion hóa; ở thai kỳ và trẻ em cần tối ưu liều nhưng không trì hoãn thăm dò cần thiết. Cản quang không được dùng trong kỹ thuật này nên dị ứng iod và suy thận không phải chống chỉ định.

Trước khi đọc, đối chiếu thời điểm khởi phát hoặc chấn thương, bên triệu chứng, thuốc kháng đông và thủ thuật gần đây. Kiểm tra ảnh có phủ toàn bộ sọ não và có bị chuyển động hoặc nghiêng đầu đến mức làm giảm độ tin cậy hay không.

Một bộ ảnh đủ để đọc thường gồm:

• Cửa sổ não thường quy.
• Cửa sổ não hẹp khi tìm thiếu máu sớm.
• Cửa sổ dưới màng cứng hoặc cửa sổ rộng.
• Cửa sổ xương.
• Ảnh coronal và sagittal khi có sẵn.

Nếu nghi đột quỵ, không để việc chờ ảnh dựng thêm làm chậm CTA hoặc điều trị tái tưới máu [4,5].

Bước 1 — Chất lượng và định hướng

Xác nhận tên, tuổi, thời điểm chụp, bên phải–trái và loại chuỗi. Kiểm tra chuyển động, nhiễu kim loại, cắt thiếu đỉnh đầu hoặc hố sau, tư thế nghiêng và việc đã dùng cản quang ở lần chụp gần trước đó. So sánh với phim cũ có thể biến một nhận xét không chắc thành chẩn đoán.

Bước 2 — Ngoài sọ và xương

Đọc da đầu, mô mềm mặt, hốc mắt, xoang cạnh mũi và tế bào chũm. Chuyển sang cửa sổ xương để lần theo vòm sọ, nền sọ và xương mặt. Tìm đường gãy, khí nội sọ, dị vật và mức dịch xoang. Đường khớp sọ có bờ đều và vị trí điển hình; đường gãy thường sắc, không có bờ xơ cứng và có thể đi qua cấu trúc mạch.

Bước 3 — Khoang ngoài trục và màng não

Đi dọc mặt trong vòm sọ, liềm, lều tiểu não, rãnh cuộn não và các bể nền. Máu tụ ngoài màng cứng thường dạng thấu kính; máu tụ dưới màng cứng thường dạng liềm; máu dưới nhện nằm trong rãnh và bể. Hình dạng chỉ là điểm khởi đầu: máu tụ có thể vượt qua quy tắc kinh điển tùy vị trí, tuổi và chỗ bám màng cứng [2,3].

Bước 4 — Nhu mô từ dưới lên trên

Cuộn ảnh từ hành–cầu não, tiểu não, trung não, hạch nền–đồi thị đến centrum semiovale và đỉnh đầu. Ở mỗi tầng, so sánh chất xám–chất trắng, rãnh cuộn, thể tích và tính đối xứng. Tìm vùng tăng đậm độ, giảm đậm độ, phù quanh tổn thương, khí, vôi hóa bất thường và mất cấu trúc giải phẫu bình thường.

Bước 5 — Não thất, rãnh và các bể nền

Đánh giá kích thước, hình dạng và tính đối xứng của não thất bên, não thất III, cống não và não thất IV. Giãn não thất cần được phân biệt với giãn bù do teo não: não úng thủy thường kèm căng sừng thái dương, phù quanh não thất và rãnh đỉnh không giãn tương xứng. Tìm máu trong não thất, mức dịch và catheter.

Kiểm tra bể trên yên, quanh cuống, quanh cầu và bể lớn. Mất bể nền, xóa rãnh, ép não thất và lệch đường giữa là dấu hiệu hiệu ứng khối. Nêu loại thoát vị nếu có: dưới liềm, móc hải mã, trung tâm, xuyên lều lên hoặc hạnh nhân tiểu não.

Bước 6 — Mạch máu và xoang tĩnh mạch

So sánh động mạch não giữa, động mạch thân nền và các xoang tĩnh mạch. Một mạch tăng đậm độ khu trú có thể gợi huyết khối cấp nhưng phải phân biệt với vôi hóa, cô đặc máu, hematocrit cao và hiệu ứng thể tích bán phần. CT không cản quang không đánh giá đầy đủ lòng mạch; CTA hoặc CTV trả lời câu hỏi tắc mạch tốt hơn.

Bước 7 — Tổng hợp và kết luận

Kết luận theo thứ tự ưu tiên: bất thường đe dọa tính mạng; vị trí–bên–kích thước; xuất huyết và hiệu ứng khối; não úng thủy hoặc thoát vị; dấu thiếu máu; tổn thương xương; phát hiện phụ quan trọng. Nếu CT âm tính nhưng lâm sàng còn đáng ngờ, nêu rõ kỹ thuật tiếp theo thay vì viết “không có bệnh lý nội sọ”.

Bảng sau tập trung vào các lỗi có thể làm thay đổi xử trí ngay.

CT không cản quang có độ tương phản mô mềm thấp hơn MRI và kém nhạy với nhồi máu rất sớm, tổn thương nhỏ ở thân não–tiểu não, viêm não, tổn thương mất myelin, tổn thương sợi trục lan tỏa và huyết khối tĩnh mạch chưa xuất huyết. Một kết quả âm tính chỉ có giá trị trong phạm vi câu hỏi và thời điểm chụp [2–5].

CT cũng không mô tả đáng tin cậy vị trí tắc mạch, tuần hoàn bàng hệ hay mô nguy cơ; các câu hỏi này cần CTA và đôi khi CT tưới máu. MRI DWI nhạy hơn với thiếu máu cấp nhưng không nên làm chậm điều trị khi CT–CTA đã đủ để ra quyết định [4,5].

Bức xạ tích lũy là hạn chế quan trọng, nhất là ở trẻ em và khi chụp lặp lại. Chỉ định lần chụp lại phải gắn với thay đổi lâm sàng hoặc một quyết định điều trị cụ thể; dùng protocol tối ưu liều theo kích thước bệnh nhân [1,8].