Dấu hiệu sớm của nhồi máu não và thang điểm ASPECTS

Khi tưới máu não giảm, bơm ion mất chức năng làm nước đi vào tế bào. Phù độc tế bào làm giảm đậm độ mô và giảm tương phản chất xám–chất trắng. Thay đổi chỉ vài HU nên có thể rất kín đáo, phụ thuộc thời gian, chất lượng máy, độ dày lát cắt, cửa sổ hiển thị và kinh nghiệm người đọc [1–3].

Dấu sớm trên CT thuộc hai nhóm. Dấu trong lòng mạch là động mạch tăng đậm độ do huyết khối cấp. Dấu nhu mô gồm mất dải vỏ đảo, mờ nhân bèo hoặc đầu nhân đuôi, giảm phân biệt chất xám–chất trắng, xóa rãnh và sưng khu trú. Dấu mạch cho biết khả năng tắc mạch; dấu nhu mô phản ánh mô đã bị ảnh hưởng. Hai nhóm không nhất thiết xuất hiện cùng lúc.

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) là thang điểm địa hình 10 vùng của lãnh thổ động mạch não giữa. Điểm 10 nghĩa là chưa thấy thay đổi thiếu máu sớm; mỗi vùng bất thường làm trừ 1 điểm. Điểm thấp hơn biểu thị tổn thương lan rộng hơn, nhưng các vùng không có thể tích bằng nhau nên ASPECTS không phải phép đo thể tích [4,5].

ASPECTS hữu ích nhất khi CT không cản quang được thực hiện trong nghi đột quỵ tuần hoàn trước, đặc biệt khi cân nhắc tái tưới máu. Vai trò của thang điểm thay đổi theo câu hỏi lâm sàng.

Không có chống chỉ định riêng cho việc chấm ASPECTS. Không nên chấm khi ảnh nhiễu nặng, cắt thiếu, có nhồi máu cũ rộng hoặc biến dạng giải phẫu khiến không thể xác định vùng; nếu vẫn báo cáo, phải nêu hạn chế và mức tin cậy.

Đọc CT không cản quang trước khi xem bản đồ tưới máu để giảm thiên lệch. Chuyển qua lại giữa cửa sổ não thường quy và cửa sổ não hẹp; mục tiêu là làm rõ khác biệt chất xám–trắng, không cần ghi nhớ một trị số cửa sổ cố định.

Trình tự dành cho người đọc gồm:

1. Xác nhận bên triệu chứng, thời điểm được nhìn thấy bình thường lần cuối và chất lượng ảnh.
2. Loại trừ xuất huyết và bệnh lý bắt chước trước khi tìm thiếu máu.
3. Tìm dấu mạch tăng đậm độ từ động mạch cảnh trong, đoạn M1, M2 đến thân nền.
4. So sánh chất xám–chất trắng hai bên bằng cửa sổ hẹp.
5. Chấm ASPECTS ở tầng hạch nền và tầng trên hạch nền.
6. Kiểm tra lại vùng bất thường trên các lát liền kề và ảnh coronal.
7. Đọc CTA để xác định vị trí tắc và tuần hoàn bàng hệ; không trì hoãn quy trình tái tưới máu [1].

Bước 1 — Dấu động mạch tăng đậm độ

Quan sát động mạch não giữa ở rãnh Sylvius và so với bên đối diện. Dấu động mạch não giữa tăng đậm độ là đoạn mạch tăng đậm độ khu trú, kéo dài theo đường đi giải phẫu và thường tương ứng huyết khối trên CTA. Dấu “chấm” động mạch não giữa có thể là huyết khối ở nhánh M2/M3 nhìn theo mặt cắt ngang [2,3].

Không gọi dấu mạch nếu tăng đậm độ đối xứng, vôi hóa thành mạch, hematocrit cao hoặc chỉ thấy trên một lát do hiệu ứng thể tích bán phần. Dấu mạch có độ đặc hiệu tương đối cao nhưng độ nhạy hạn chế; không thấy dấu này không loại trừ tắc mạch.

Bước 2 — Dải đảo và hạch nền

Tìm mất đường viền vỏ đảo so với chất trắng dưới vỏ — dấu mất dải đảo. Kiểm tra đầu nhân đuôi, nhân bèo và bao trong. Mờ nhân bèo là giảm phân biệt nhân bèo với bao ngoài và bao trong; đây có thể là dấu sớm của tắc đoạn gần động mạch não giữa.

Bước 3 — Vỏ não và rãnh cuộn

Đi theo toàn bộ vỏ thuộc lãnh thổ động mạch não giữa. Tìm giảm đậm độ vỏ, mất ranh giới với chất trắng, xóa rãnh hoặc sưng khu trú. Xóa rãnh đơn độc phải được phân biệt với tư thế nghiêng, nhiễu chuyển động, động kinh sau cơn và bệnh lý khác.

Phù sớm có thể làm bán cầu bệnh “đầy” hơn dù đậm độ chưa giảm rõ. Ở giai đoạn muộn hơn, vùng tổn thương trở thành giảm đậm độ hình chêm, liên quan cả chất xám và chất trắng, kèm hiệu ứng khối.

Bước 4 — Mười vùng ASPECTS

Ở tầng hạch nền, chấm sáu vùng: nhân đuôi (C), nhân bèo (L), bao trong (IC), dải đảo (I), vỏ M1 và vỏ M2–M3. Ở tầng ngay trên hạch nền, chấm vỏ M4–M6. Bắt đầu từ 10 và trừ 1 điểm cho mỗi vùng có giảm đậm độ hoặc sưng phù do thiếu máu cấp [4,5].

Sơ đồ từ hướng dẫn AHA/ASA 2026 dưới đây thể hiện các vùng ASPECTS tuần hoàn trước ở hai tầng. Phần dưới hình đồng thời minh họa các vùng pc-ASPECTS; không cộng hai hệ điểm với nhau.

TOOL-ASPECTSASPECTS — điểm CT sớm vùng động mạch não giữaTrừ 1 điểm cho mỗi vùng có thay đổi thiếu máu sớm. 10 là bình thường.Mở công cụ →

Bước 5 — Kiểm tra tính hợp lý

Một vùng chỉ nên bị trừ khi bất thường hiện diện trên các lát liền kề hoặc có hình thái phù hợp, không giải thích tốt hơn bằng nhồi máu cũ, khe quanh mạch, teo khu trú, nhiễu hay tư thế. Đối chiếu CTA: vị trí tắc M1 gần làm bất thường hạch nền hợp lý hơn; tắc M2 xa không giải thích giảm đậm độ toàn bộ nhân bèo.

Ghi báo cáo theo mẫu: “Thay đổi thiếu máu sớm bên trái tại I, L, M2 và M5; ASPECTS trái 6/10. Không xuất huyết. Dấu động mạch não giữa trái tăng đậm độ; đề nghị đối chiếu CTA.” Nếu không chắc một vùng, nêu mức tin cậy thay vì tạo độ chính xác giả.

Bảng sau giúp tách thay đổi thiếu máu thật khỏi giả tổn thương và tránh lạm dụng điểm số.

Độ nhạy của CT không cản quang với thay đổi thiếu máu sớm còn hạn chế và phụ thuộc thời gian. Dấu mạch tăng đậm độ có thể xuất hiện sớm rồi giảm theo thời gian; giảm đậm độ và hiệu ứng khối thường rõ dần. Không thể suy ra chính xác thời điểm khởi phát chỉ từ một dấu đơn lẻ [2,9].

ASPECTS có biến thiên giữa người đọc, đặc biệt ở bao trong và các vùng vỏ. Mức đồng thuận cải thiện khi dùng cửa sổ chuẩn, đào tạo theo ca và đọc có đối chiếu, nhưng phần mềm tự động vẫn cần giám sát; các nghiên cứu cho thấy hiệu năng tương đương người đọc ở một số tập dữ liệu nhưng độ nhạy theo vùng chưa cao và có thể gọi quá mức [6–8].

Thang điểm cũng thiên về vị trí hơn thể tích: một nhân nhỏ và một vùng vỏ lớn đều bị trừ 1 điểm. ASPECTS 10 không loại trừ nhồi máu nhỏ, nhồi máu tuần hoàn sau hoặc tổn thương chỉ thấy trên DWI. Ngược lại, ASPECTS thấp không tự động đồng nghĩa không còn lợi ích tái thông; bằng chứng gần đây về lấy huyết khối ở lõi lớn yêu cầu áp dụng tiêu chí hiện hành và hội chẩn chuyên khoa [1,10].