Đau đầu mới xuất hiện hoặc đổi tính chất

Đau đầu mới hoặc thay đổi rõ về tốc độ, cường độ, tần suất, vị trí hay triệu chứng kèm cần được xem như một lần đánh giá mới. NICE khuyến cáo cân nhắc thăm dò/chuyển tuyến khi đau tăng kèm sốt, đạt cực đại trong 5 phút, có thiếu sót thần kinh, rối loạn nhận thức–ý thức, chấn thương gần đây, khởi phát do ho/Valsalva/gắng sức, thay đổi theo tư thế, dấu viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA), glaucoma góc đóng hoặc thay đổi đáng kể kiểu đau [1].

SNNOOP10 giúp nhớ dấu đỏ/cam: triệu chứng hệ thống, ung thư, dấu thần kinh, khởi phát đột ngột, tuổi lớn, kiểu mới/tiến triển, tư thế, Valsalva/gắng sức, phù gai, thai–hậu sản, mắt đau, chấn thương, suy giảm miễn dịch và thuốc [2]. Đây không phải thang điểm loại trừ bệnh.

Đánh giá ABC, ý thức, glucose, nhiệt độ, huyết áp, SpO₂ và đau. Xử trí đường thở, co giật, sốc, tăng huyết áp cấp cứu và thiếu sót thần kinh theo quy trình tương ứng. Ghi thời điểm khởi phát/đạt đỉnh trước khi dùng an thần hoặc opioid; gọi người chứng kiến nếu người bệnh giảm ý thức.

Cho giảm đau và chống nôn phù hợp trong khi thăm dò; không cần “giữ đau” để theo dõi. Tuy nhiên, đánh giá thần kinh nền và lặp lại sau điều trị. Tránh opioid thường quy cho migraine/đau đầu căng thẳng vì hiệu quả hạn chế, nguy cơ lệ thuộc và đau đầu do lạm dụng thuốc [1,3]. Tạm trì hoãn chọc dò nếu có giảm ý thức đáng kể, dấu khu trú, phù gai hoặc nghi khối/tụt kẹt cho đến khi đánh giá hình ảnh và chống chỉ định.

Định nghĩa “mới” và “đổi tính chất”

Mô tả kiểu nền: tuổi bắt đầu, vị trí, tính chất, cường độ, thời lượng, tần suất, aura, buồn nôn, sợ ánh sáng/tiếng động và đáp ứng thuốc. Xác định điều mới: cơn đầu đời, tăng tần suất, đau liên tục, đổi bên, thêm sốt/nôn/dấu thần kinh hoặc mất đáp ứng điều trị.

Không dùng câu hỏi dẫn “có phải đau dữ dội đột ngột không”. Hỏi đau đạt mức tối đa sau bao lâu: giây, dưới 5 phút, hàng giờ hay nhiều ngày. Đau sét đánh là kiểu khởi phát, không phụ thuộc điểm đau 10/10 và được xử trí theo DC-TC-05 [1,4].

Tư thế, yếu tố khởi phát và bối cảnh

• Đau tăng khi đứng và giảm khi nằm gợi giảm áp lực dịch não tủy tự phát, nhất là sau thủ thuật, chấn thương nhẹ hoặc bệnh mô liên kết; tính tư thế có thể mờ dần theo thời gian [6].
• Đau tăng khi nằm, kèm thoáng mờ thị giác, ù tai theo nhịp hoặc song thị ngang gợi tăng áp lực nội sọ. Ho/Valsalva làm đau có thể gặp trong tăng áp lực, Chiari hoặc đau đầu nguyên phát nhưng phải đánh giá trước [1,7].
• Đau cổ/mặt sau thao tác cổ hoặc chấn thương nhẹ, Horner hay ù tai gợi bóc tách động mạch; đau đầu trong thai–hậu sản mở rộng chẩn đoán sang CVT, tiền sản giật/PRES, RCVS và biến chứng thủ thuật màng cứng [2,8].
• Hỏi sốt, sụt cân, đau cơ–khớp, ung thư, HIV/thuốc ức chế miễn dịch; ở tuổi trên 50 hỏi đau hàm/lưỡi khi nhai, đau da đầu và mọi triệu chứng thị giác [5].
• Hỏi mắt đỏ, nhìn mờ/quầng màu; dịch mũi mủ/sốt/đau mặt; đau răng; chấn thương; ngưng thở khi ngủ và ngộ độc CO nếu nhiều người cùng đau.

Rà thuốc kê đơn/không kê đơn, hormone, chống đông, chất kích thích và thuốc co mạch. Ghi số ngày mỗi tháng dùng paracetamol, NSAID, triptan, phối hợp caffeine hoặc opioid. Nitrate, chất ức chế PDE-5, retinoid, tetracycline hoặc ngừng caffeine cũng có thể liên quan [1–3].

Đo nhiệt độ, huyết áp đúng kỹ thuật, mạch và SpO₂; tìm ban, nhiễm trùng, ung thư và dấu thai nghén. Khám ý thức, ngôn ngữ, thị trường, đồng tử, vận nhãn, mặt, vận động, cảm giác, phản xạ, điều hợp và dáng đi. Dấu khu trú mới dù thoáng qua vẫn làm thay đổi ngưỡng hình ảnh mạch máu.

Khám cứng gáy nhưng dấu Kernig/Brudzinski âm không loại viêm màng não. Soi đáy mắt tìm phù gai, xuất huyết hoặc bất thường võng mạc. Thị lực trung tâm có thể còn tốt lúc đầu; đáy mắt bình thường không loại tăng áp lực nội sọ cấp [7,9].

Ở người trên 50 tuổi có đau đầu mới, sờ động mạch thái dương tìm đau, dày, giảm mạch; khám mạch ngoại vi và tiếng thổi nhưng khám bình thường không loại GCA. Với đau mắt đỏ, đánh giá thị lực, đồng tử, giác mạc và nhãn áp; không quy cho “đau đầu cụm” trước khi loại glaucoma. Khám xoang/răng chỉ khi triệu chứng tương ứng, vì bất thường niêm mạc xoang tình cờ trên hình ảnh không tự chứng minh nguyên nhân đau.

Mạch máu/màng não: SAH, RCVS, CVT, bóc tách, xuất huyết nhu mô và viêm màng não thường gây đau mới rõ. Sét đánh hướng SAH/RCVS; co giật, phù gai, thai–hậu sản hoặc tăng đông hướng CVT; đau cổ cùng Horner hướng bóc tách [4,8].

Nhu mô và khoang nội sọ: u, áp xe, xuất huyết dưới màng cứng, não úng thủy và tổn thương hố sau thường gây đau tiến triển kèm nôn, co giật, thay đổi nhận thức hoặc dấu khu trú. Đau đầu đơn độc ít đặc hiệu; sự tiến triển và khám bất thường quyết định hình ảnh.

Rối loạn áp lực dịch não tủy: tăng áp lực gây phù gai, thoáng mờ thị giác, ù tai theo nhịp và liệt VI; phải loại khối và CVT trước khi gọi tăng áp lực nội sọ vô căn. Giảm áp lực tự phát thường đau tư thế và MRI có thể cho tăng bắt thuốc màng cứng, tụ dịch dưới màng cứng hoặc “xệ não”; áp lực mở không phải lúc nào cũng thấp [6,7].

Mạch viêm và mắt: GCA đe dọa mất thị lực không hồi phục; ESR/CRP bình thường không tuyệt đối loại trừ khi lâm sàng mạnh. Glaucoma góc đóng gây đau mắt–đầu kèm đỏ mắt, nhìn mờ/quầng, nôn. Viêm màng bồ đào, viêm củng mạc và viêm dây thị cũng cần mắt cấp cứu [5].

Đau đầu nguyên phát hoặc do thuốc: migraine có thể xuất hiện mới hoặc đổi kiểu, nhưng chỉ kết luận sau đánh giá dấu đỏ. Đau đầu căng thẳng thường hai bên, siết, nhẹ–vừa; đau đầu cụm rất dữ dội quanh mắt kèm tự chủ cùng bên và bồn chồn. Đau đầu hằng ngày mới khởi phát, đau đầu do ho/gắng sức hoặc tình dục là chẩn đoán nguyên phát chỉ sau loại nguyên nhân thứ phát thích hợp [3].

Không có “bộ xét nghiệm đau đầu mới” cố định. Công thức máu, điện giải, chức năng thận–gan, CRP/ESR, thai, nhiễm trùng hoặc độc chất được chọn theo bối cảnh. GCA cần CRP/ESR và công thức máu nhưng xét nghiệm không được trì hoãn điều trị khi thiếu máu thị giác bị đe dọa [5].

ACR xem CT/MRI hoặc hình ảnh mạch là phù hợp khi có dấu đỏ, lựa chọn theo tình huống; ngược lại không khuyến cáo hình ảnh thường quy ở đau đầu nguyên phát ổn định, khám bình thường, không dấu đỏ [10]. NICE cũng khuyến cáo không chụp chỉ để trấn an ở người đã được chẩn đoán đau đầu nguyên phát [1].

Chọc dò dịch não tủy dùng khi nghi viêm màng não/viêm não, SAH sau hình ảnh phù hợp hoặc rối loạn áp lực; ghi áp lực mở đúng tư thế khi cần. Hình ảnh trước chọc dò nếu có phù gai, dấu khu trú, giảm ý thức đáng kể, suy giảm miễn dịch hoặc nghi khối. Dịch não tủy không thay thế hình ảnh tĩnh mạch khi nghi CVT.

1. Điều trị nguyên nhân đe dọa: kích hoạt quy trình SAH/đột quỵ, kháng nhiễm trùng kinh nghiệm khi nghi viêm màng não–não, sản khoa khi tiền sản giật/PRES, mắt khi glaucoma và điều trị GCA khẩn khi thị lực bị đe dọa [4,5].
2. Giảm đau–chống nôn: chọn thuốc theo kiểu hình, bệnh kèm, thai kỳ, chức năng thận–gan và thuốc đã dùng; bù dịch khi thiếu. Tránh opioid thường quy và tránh phối hợp nhiều thuốc an thần.
3. Không dán nhãn nguyên phát quá sớm: đáp ứng với triptan, NSAID hay “cocktail migraine” không loại nguyên nhân thứ phát. Ghi lại khám sau điều trị và diễn tiến.
4. Nhận diện lạm dụng thuốc: giải thích mối liên quan giữa số ngày dùng thuốc và đau đầu mạn; lập kế hoạch giảm/ngừng cùng điều trị dự phòng theo bài chuyên sâu, đặc biệt thận trọng với opioid/barbiturate [1,3].
5. Nhật ký đau đầu: khi đã loại cấp cứu, ghi tần suất, thời lượng, mức độ, triệu chứng kèm, mọi thuốc dùng, yếu tố khởi phát và liên quan kinh nguyệt trong ít nhất 8 tuần theo NICE [1].
6. Dặn dò an toàn: quay lại ngay khi đau sét đánh, sốt, yếu/tê, nói khó, lú lẫn, co giật, ngất, giảm thị lực, nôn tăng hoặc đau tiếp tục tiến triển. Hẹn đánh giá lại để xem kiểu đau có ổn định sau lần mới xuất hiện không.

• Cấp cứu/đột quỵ–ngoại thần kinh khi đau sét đánh, thiếu sót khu trú, giảm ý thức, co giật, xuất huyết, bóc tách, CVT, khối/tăng áp lực hoặc não úng thủy.
• Nhiễm khi nghi viêm màng não/viêm não hoặc áp xe; không trì hoãn điều trị vì chờ chuyển tuyến.
• Mắt và thấp khớp/thần kinh khẩn khi nghi GCA có triệu chứng thị giác; mắt ngay khi glaucoma góc đóng, phù gai chưa rõ hoặc mất thị lực.
• Sản–hồi sức khi đau mới trong thai kỳ/hậu sản kèm tăng huyết áp, co giật, dấu thần kinh hoặc bất thường cơ quan đích.
• Chuyên khoa đau đầu khi chẩn đoán không rõ, đau tiến triển dù thăm dò ban đầu, đau hằng ngày mới, lạm dụng thuốc phức tạp hoặc đau nguyên phát gây tàn tật dù điều trị phù hợp.
• Chuyển tuyến nếu thiếu hình ảnh/LP/nhãn khoa cần thiết; ghi giả thuyết, thời điểm đạt đỉnh, dấu thần kinh và thuốc đã dùng thay vì chỉ ghi “đau đầu”.