Rối loạn ngôn ngữ cấp

Thất ngôn đơn độc có thể là biểu hiện duy nhất của đột quỵ và có thể gây tàn phế nặng. Mọi rối loạn ngôn ngữ cấp chưa giải thích được phải được xử trí theo đường đột quỵ trước khi quy cho lú lẫn, tâm lý hay “nói khó” không đặc hiệu [1–3].

Đánh giá ABC, SpO₂, huyết áp, nhiệt độ, mức ý thức và glucose. Xác định thời điểm bình thường lần cuối, thời điểm được phát hiện và diễn tiến. Kích hoạt báo động đột quỵ đồng thời với lấy đường truyền, theo dõi tim và chuẩn bị CT/CTA; không chờ người bệnh “nói lại bình thường” [1–3].

Giữ nhịn ăn uống cho đến khi sàng lọc nuốt, đặc biệt nếu kèm liệt mặt, dysarthria hoặc giảm ý thức. Dùng người phiên dịch chuyên nghiệp khi cần; kiểm tra máy trợ thính/kính và ngôn ngữ thành thạo nhất. Đừng dùng thành tích kém bằng ngôn ngữ thứ hai để chẩn đoán thất ngôn.

Giao tiếp bằng câu ngắn, cho thời gian trả lời, dùng câu hỏi có/không và bảng chữ/hình. Thất ngôn không tự động làm mất năng lực ra quyết định; khả năng hiểu và biểu đạt ý chí cần được hỗ trợ, đánh giá riêng [1].

Người chứng kiến và dòng thời gian

Hỏi người chứng kiến điều gì thay đổi: không nói được, dùng sai từ, không hiểu, phát âm líu hay giọng khàn. Khởi phát đột ngột, đạt tối đa ngay gợi ý mạch máu. Triệu chứng dương tính lan dần, nối tiếp thị giác–cảm giác–ngôn ngữ trong 5–60 phút gợi migraine aura; aura lần đầu hoặc khác kiểu vẫn cần loại trừ đột quỵ [4].

Rối loạn ngôn ngữ rất ngắn, rập khuôn, tái diễn; khởi đầu bằng ngừng nói, âm thanh bất thường, động tác tự động hoặc lú lẫn sau cơn gợi động kinh. Thiếu máu não có thể gây co giật và thất ngôn sau cơn có thể kéo dài, nên hai chẩn đoán không loại trừ nhau [2,5]. Diễn tiến giờ–ngày kèm sốt, thay đổi hành vi hoặc co giật gợi viêm não; tiến triển tuần–tháng gợi u, thoái hóa hoặc bệnh viêm.

Nền ngôn ngữ và bệnh sử

Ghi tay thuận, ngôn ngữ sử dụng, học vấn, khả năng đọc–viết nền, khiếm thính/thị giác và rối loạn ngôn ngữ cũ. Bán cầu trái ưu thế ở phần lớn người thuận tay phải, nhưng không suy ra tuyệt đối từ tay thuận [6–8].

Hỏi yếu/tê một bên, méo miệng, khuyết thị trường, lệch nhìn, đau đầu, chấn thương cổ, thuốc chống đông, rung nhĩ và yếu tố nguy cơ mạch máu. Tìm migraine, động kinh, ung thư, suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng, thuốc an thần/kháng cholinergic và rượu/chất kích thích.

Trước khi khám ngôn ngữ, bảo đảm người bệnh đủ tỉnh, chú ý và nghe được. Sau đó khảo sát nhanh lời tự phát, hiểu, gọi tên, nhắc lại, đọc và viết. Ghi những gì quan sát được thay vì chỉ ghi “aphasia +” [6–9].

Phân biệt các rối loạn giao tiếp

Năm trục khám nhanh

1. Lời tự phát: hỏi một câu mở và yêu cầu mô tả tranh/tình huống; đánh giá độ lưu loát, độ dài câu, ngữ pháp, lỗi âm vị–ngữ nghĩa, từ bịa và khả năng tự sửa.
2. Hiểu: bắt đầu bằng câu hỏi có/không đáng tin, sau đó lệnh một bước rồi nhiều bước; tránh để cử chỉ của người khám tiết lộ đáp án.
3. Gọi tên: vật thường dùng, bộ phận cơ thể và động từ; ghi lỗi và đáp ứng với gợi ý.
4. Nhắc lại: âm/từ, cụm từ rồi câu; kiểm tra có tương xứng với mức lưu loát và hiểu hay không.
5. Đọc–viết: đọc thành tiếng và làm theo câu viết; viết tên, câu tự phát hoặc câu nghe chép bằng tay không liệt nếu có thể [6–10].

Định khu theo kiểu hình

Thất ngôn dưới vỏ có thể không khớp bảng cổ điển. Hãy mô tả thành phần rồi ghép với yếu, cảm giác, thị trường, vận nhãn và hình ảnh. Khám bỏ quên ở thị giác và xúc giác; bỏ quên nặng có thể giống không hiểu lệnh nhưng thường thuộc bán cầu không ưu thế.

Vỏ quanh rãnh bên bán cầu ưu thế: nhồi máu hoặc xuất huyết vùng MCA là nguyên nhân hàng đầu; viêm não, u, áp xe, chấn thương và mất myelin ít thường gặp hơn. Thất ngôn toàn bộ kèm lệch nhìn và yếu nửa người gợi tổn thương rộng/tắc mạch lớn [1–3].

Vùng biên và mạng liên hợp: giảm tưới máu hệ thống hoặc tổn thương ACA–MCA/MCA–PCA có thể gây thất ngôn xuyên vỏ. Thất ngôn gọi tên không có một vị trí duy nhất.

Dưới vỏ: tổn thương đồi thị trái, hạch nền, bao trong hoặc chất trắng có thể gây giảm lưu loát, lỗi gọi tên và hiểu biến đổi. Ghép dấu vận động/cảm giác với MRI; không ép kiểu hình vào nhãn vỏ não [6–8].

Co giật: thất ngôn ictal hoặc sau cơn có thể đơn độc, dao động hoặc kéo dài. Gợi ý gồm cơn rập khuôn, tự động, lệch đầu mắt, lú lẫn và bất thường EEG, nhưng MRI mạch máu vẫn cần khi khởi phát cấp [2,5].

Migraine aura: thường tiến triển dần, có triệu chứng dương tính nối tiếp và hồi phục trong khoảng 5–60 phút. Khởi phát âm tính tối đa ngay, tuổi lớn, nguy cơ mạch máu hoặc kiểu chưa từng có làm tăng ưu tiên đột quỵ [4].

Rối loạn toàn thể và giả thất ngôn: hạ đường huyết, độc chất, mê sảng, sa sút nền, khiếm thính, rào cản ngôn ngữ và rối loạn thần kinh chức năng. Mê sảng làm chú ý dao động; thất ngôn có mẫu lỗi ngôn ngữ lặp lại khi chú ý đủ.

Hình ảnh và mạch máu

• CT não không cản quang: loại trừ xuất huyết và tổn thương khối; CT bình thường sớm không loại trừ nhồi máu [1–3].
• CTA đầu–cổ: tìm tắc MCA/ICA, hẹp hoặc bóc tách; đặc biệt quan trọng khi thất ngôn kèm dấu vỏ khác hoặc thiếu sót nặng.
• CT tưới máu hoặc MRI DWI/FLAIR: chọn lọc cho cửa sổ muộn/không rõ thời điểm, nghi tổn thương nhỏ, chẩn đoán không chắc hoặc phân biệt co giật–migraine; không để làm chậm tái tưới máu chuẩn [1].
• MRI có tương phản/venography: cân nhắc khi nghi u, viêm, huyết khối tĩnh mạch hoặc tổn thương không theo lãnh thổ động mạch.

Xét nghiệm và EEG

Đo glucose tại giường; làm công thức máu, điện giải, chức năng thận–gan, đông máu và ECG theo quy trình đột quỵ. Lấy độc chất, nồng độ thuốc chống động kinh, cấy máu, HIV/tự miễn hoặc dịch não tủy theo bối cảnh; không dùng bộ xét nghiệm rộng để trì hoãn hình ảnh.

EEG khẩn hoặc sớm khi rối loạn ngôn ngữ dao động, tái diễn rập khuôn, kèm tự động/giảm đáp ứng hoặc kéo dài sau cơn. EEG da đầu âm tính không loại trừ cơn khu trú sâu; diễn giải cùng lâm sàng và MRI [5]. Sau giai đoạn cấp, chuyên viên âm ngữ trị liệu đánh giá chuẩn hóa để xác định mức độ và kế hoạch phục hồi [9–11].

1. Báo động đột quỵ: ghi bình thường lần cuối, NIHSS và ảnh hưởng chức năng; chuyển CT/CTA theo luồng cấp cứu.
2. Đánh giá thiếu sót gây tàn phế: thất ngôn nặng thường gây tàn phế dù người bệnh đi lại được và NIHSS tổng thấp. Quyết định tái tưới máu theo DQ-TMN-01, không dựa riêng tổng điểm [1].
3. Duy trì an toàn: ABC, glucose, nhiệt độ, oxy hóa, theo dõi tim; nhịn ăn uống đến sàng lọc nuốt. Xử trí xuất huyết theo DQ-XH-01.
4. Điều trị nguyên nhân thay thế có bằng chứng: hiệu chỉnh hạ đường huyết; điều trị cơn động kinh đang tiếp diễn; khởi trị viêm não kinh nghiệm khi lâm sàng phù hợp và không chờ mọi kết quả.
5. Hỗ trợ giao tiếp: giảm tiếng ồn, nói chậm, dùng câu ngắn và phương tiện thay thế; trao đổi trực tiếp với người bệnh thay vì chỉ nói với gia đình.
6. Theo dõi nối tiếp: lặp lại lời tự phát, hiểu, gọi tên và nhắc lại bằng cùng tác vụ; xấu đi cần đánh giá tái tắc, xuất huyết, phù não, co giật hoặc rối loạn chuyển hóa.
7. Phục hồi sớm: sau ổn định, chuyển âm ngữ trị liệu để đánh giá ngôn ngữ–giao tiếp và nuốt; cung cấp chiến lược giao tiếp cho gia đình [11].

• Mọi thất ngôn mới khởi phát cấp cần hội chẩn đội đột quỵ ngay, kể cả đơn độc hoặc đang cải thiện.
• Chuyển trung tâm can thiệp khi CTA cho thấy tắc mạch lớn hoặc lâm sàng nghi cao theo mạng lưới địa phương; không trì hoãn điều trị đủ điều kiện tại nơi đến đầu tiên [1].
• Hội chẩn động kinh khi ngôn ngữ dao động/tái diễn, nghi trạng thái không co giật hoặc kéo dài sau cơn.
• Hội chẩn nhiễm thần kinh khi sốt, thay đổi hành vi, co giật và MRI/dịch não tủy gợi viêm não; ngoại thần kinh khi xuất huyết, khối hoặc não úng thủy.
• Chuyển âm ngữ trị liệu sớm cho mọi thất ngôn tồn tại; đánh giá lại nghe, nhận thức và tâm trạng để lập kế hoạch phục hồi toàn diện.