Nhận diện đột quỵ trước viện và tiêu chí chuyển tuyến

Nhận diện đột quỵ trước viện diễn ra theo hai lớp liên tiếp, không thay thế nhau [1]. Lớp thứ nhất là sàng lọc đột quỵ nói chung — mục tiêu là không bỏ sót bất kỳ trường hợp nghi đột quỵ nào, dù nhẹ. Lớp thứ hai là sàng lọc tắc mạch lớn (large vessel occlusion, LVO) — mục tiêu là chọn ra nhóm bệnh nhân nặng, nhiều khả năng cần lấy huyết khối cơ học, để cân nhắc vận chuyển thẳng đến trung tâm có năng lực can thiệp thay vì đến bệnh viện gần nhất trước rồi mới chuyển tiếp. Hai quyết định này dùng công cụ khác nhau và trả lời hai câu hỏi khác nhau — nhầm lẫn giữa hai lớp là sai sót thường gặp khi xây dựng quy trình.

Việc sử dụng công cụ đánh giá đột quỵ qua điện thoại (telephone stroke assessment tool) bởi nhân viên điều phối tổng đài Class 2a là hợp lý và có thể có lợi cho nhận diện sớm, rút ngắn thời gian tại hiện trường, và ưu tiên điều động phương tiện phù hợp [1]. Một tổng quan hệ thống năm 2024 trên 24 nghiên cứu ghi nhận 19/24 (79%) hệ thống sử dụng công cụ sàng lọc của điều phối viên, gồm CPSS, FAST, phần mềm ưu tiên điều phối y tế (MPDS), hoặc quy trình tự xây dựng tại địa phương [1]. Khi dùng thang điểm chuyên biệt cho đột quỵ, độ nhạy của điều phối viên dao động 48,0–80,0% và giá trị dự báo dương 24,0–87,7%; khi không có quy trình cấu trúc, độ nhạy giảm còn 17,9–58,3% [1]. Một nghiên cứu hồi cứu trên gần 970.000 bệnh nhân Hoa Kỳ cho thấy các cuộc gọi được nhận diện là nghi đột quỵ có thời gian tại hiện trường ngắn hơn rõ rệt so với cuộc gọi không nghi đột quỵ (57,4% đạt mốc ≤15 phút so với 48,0%) [1] — minh họa vai trò của điều phối viên trong toàn chuỗi, không chỉ đội cấp cứu tại hiện trường.

Ở bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cấp cứu, sử dụng một công cụ sàng lọc đột quỵ ngắn gọn bởi nhân viên hiện trường được khuyến cáo Class 1 để cải thiện nhận diện sớm, bao gồm cả đột quỵ do tắc mạch lớn [1]. Một tổng quan Cochrane năm 2019 xác định 8 thang điểm, trong đó CPSS và LAPSS được đánh giá nhiều nhất trong bối cảnh trước viện [1,2,3]:

Các thang điểm chuyên biệt hơn được phát triển để nhận diện tắc mạch lớn tuần hoàn trước (anterior LVO) ngay tại hiện trường, làm cơ sở cho quyết định vận chuyển thẳng đến trung tâm can thiệp. Thử nghiệm PRESTO tại Hà Lan so sánh 8 thang điểm — RACE, G-FAST, CG-FAST, LAMS, CPSS, PASS, C-STAT, FAST-PLUS — trên 1.039 bệnh nhân, trong đó 120 (12%) có LVO tuần hoàn trước xác nhận bằng CTA; diện tích dưới đường cong ROC (AUC) dao động 0,72–0,83 giữa các thang điểm, không có thang điểm nào vượt trội rõ rệt so với các thang điểm còn lại [1,4]. Một nghiên cứu lớn khác tại Hà Lan trên 7 thang điểm ghi nhận độ chính xác 0,79–0,89, độ nhạy 38–62%, độ đặc hiệu 78–88% khi nhận diện LVO tuần hoàn trước [1]. Nhìn chung, các thang điểm sàng lọc LVO giúp nhân viên EMS nhận diện bệnh nhân cần can thiệp khẩn cấp nhưng vẫn không phải công cụ chẩn đoán [1].

Nhân viên trước viện nên thông báo trước cho bệnh viện tiếp nhận về một ca nghi đột quỵ đang trên đường đến, được khuyến cáo Class 1, nhằm rút ngắn thời gian đánh giá nội viện, tăng tỷ lệ dùng tiêu sợi huyết, và giảm tử vong [1]. Một nghiên cứu trên gần 372.000 bệnh nhân trong đăng ký Get With The Guidelines–Stroke cho thấy thông báo trước gắn với thời gian đến hình ảnh ngắn hơn (26 so với 31 phút), door-to-needle ngắn hơn (78 so với 80 phút), và tỷ lệ dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đúng thời hạn khuyến cáo cao hơn (82,8% so với 79,2%) [1,5]. Dữ liệu từ đăng ký Paul Coverdell Stroke của bang Massachusetts cũng cho thấy thông báo trước gắn với giảm tỷ lệ tử vong nội viện [1]. Dù lợi ích rõ ràng, guideline ghi nhận thông báo trước hiện vẫn dưới mức sử dụng tối ưu — chỉ khoảng hai phần ba bệnh nhân đủ điều kiện thực sự được thông báo trước [1].

Nguyên tắc nền tảng: nhân viên EMS nên ưu tiên vận chuyển đến cơ sở phù hợp gần nhất — bệnh viện sẵn sàng đột quỵ, trung tâm đột quỵ cơ bản, trung tâm có năng lực lấy huyết khối, hay trung tâm đột quỵ toàn diện (xem phân cấp chi tiết ở DQ-HT-01) — để giảm thời gian đến điều trị, so với vận chuyển đến một bệnh viện không có năng lực xử trí đột quỵ [1]. Quyết định điểm đến cụ thể luôn phức tạp và phụ thuộc nhiều biến số: thời gian và khoảng cách vận chuyển, địa hình, thời tiết, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, nguồn lực EMS sẵn có, khả năng vận chuyển bằng đường không, và năng lực/hiệu suất của bệnh viện địa phương [1].

Vùng có sẵn trung tâm can thiệp tại chỗ

Ở bệnh nhân được nhân viên EMS nhận diện là nghi tắc mạch lớn, vận chuyển thẳng đến trung tâm có năng lực lấy huyết khối (TSC) có thể có lợi (Class 2a) để tăng tỷ lệ được can thiệp và giảm thời gian đến điều trị, so với vận chuyển ban đầu đến bệnh viện không có năng lực này rồi chuyển tiếp [1]. Ngược lại, ở vùng đã có hệ thống chăm sóc đột quỵ phối hợp tốt và bệnh viện địa phương thành thạo tiêu sợi huyết cùng chuyển tuyến liên viện, vận chuyển thẳng đến một trung tâm can thiệp ở xa (ví dụ 45–60 phút) so với trung tâm đột quỵ tại chỗ không cải thiện kết cục lâm sàng tại 3 tháng — khuyến cáo Class 3: Không lợi ích [1].

Vùng không có sẵn trung tâm can thiệp tại chỗ

Ở vùng chưa có hệ thống chăm sóc đột quỵ phối hợp tốt và không có bệnh viện địa phương thành thạo tiêu sợi huyết/chuyển tuyến liên viện, việc cân nhắc vận chuyển thẳng bệnh nhân nghi tắc mạch lớn đến trung tâm can thiệp gần nhất có thể hợp lý (Class 2b) để tăng tỷ lệ lấy huyết khối cơ học, miễn là việc vận chuyển không làm bệnh nhân mất cơ hội tiêm tiêu sợi huyết đúng thời hạn [1].

Trên thực hành thường, quyết định vận chuyển thẳng hay đến cơ sở gần cần dựa trên đặc điểm hệ thống y tế địa phương cụ thể — hiệu suất thực tế của bệnh viện gần nhất (door-to-needle, khả năng chuyển tuyến nhanh), khoảng cách/thời gian đến trung tâm can thiệp, và độ tin cậy của thang điểm sàng lọc LVO tại chỗ — hơn là áp dụng một quy tắc cứng cho mọi tình huống.

Khi bệnh nhân cần mức chăm sóc cao hơn năng lực bệnh viện tiếp nhận ban đầu, bệnh viện và đội EMS nên thiết lập sẵn thỏa thuận và quy trình ưu tiên chuyển tuyến liên viện để rút ngắn thời gian door-in–door-out (DIDO) — khuyến cáo Class 1 [1]. Một nghiên cứu đăng ký trên gần 109.000 bệnh nhân cần chuyển viện liên cơ sở từ 1.925 bệnh viện ghi nhận DIDO trung vị 174 phút, chỉ 27,3% đạt mục tiêu ≤120 phút; ở phân nhóm đủ điều kiện lấy huyết khối cơ học, DIDO trung vị là 132 phút. Thông báo trước cho bệnh viện tiếp nhận, NIHSS cao hơn, và chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não (so với xuất huyết) đều gắn với DIDO ngắn hơn có ý nghĩa [1].