Quy trình Code Stroke nội viện và rút ngắn door-to-needle

Bệnh nhân mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em, có thiếu sót thần kinh cấp tính nên được hưởng lợi từ một quy trình có tổ chức để đánh giá khẩn cấp triệu chứng nhằm nhận diện và điều trị sớm — khuyến cáo Class 1 [1]. Guideline nhấn mạnh bệnh nhân nghi đột quỵ nên được hưởng lợi từ việc chỉ định một đội đột quỵ cấp cứu (acute stroke team), bao gồm bác sĩ lâm sàng, điều dưỡng, và nhân viên xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh, để bảo đảm đánh giá lâm sàng cẩn thận, gồm cả khám thần kinh — cũng Class 1 [1]. Ở trẻ em có khởi phát đột ngột và thiếu sót thần kinh khu trú đang tiến triển, kể cả co giật lần đầu, cần nghi ngờ đột quỵ cấp để bảo đảm chẩn đoán kịp thời — Class 1 dựa trên đồng thuận chuyên gia [1].

Việc phát triển và đào tạo đội đột quỵ đa chuyên ngành có tiếp cận được chuyên gia đột quỵ giúp tăng an toàn tỷ lệ điều trị IVT — khuyến cáo Class 1, mức bằng chứng A [1]. Ở bệnh nhân đủ điều kiện tiêu sợi huyết và đủ điều kiện lấy huyết khối cơ học, đội đột quỵ giúp bảo đảm thời gian từ khởi phát đến điều trị ngắn nhất có thể đạt được và kết cục lâm sàng tốt nhất — cũng Class 1, mức bằng chứng A, mức bằng chứng cao nhất trong toàn bộ mục này [1].

Bằng chứng hỗ trợ đến từ nhiều thử nghiệm đa thành phần chứng minh chương trình đào tạo và quy trình chuẩn hóa làm tăng an toàn tỷ lệ dùng tiêu sợi huyết: trong thử nghiệm INSTINCT, tỷ lệ dùng alteplase tăng từ 1,00% trước can thiệp lên 2,62% sau can thiệp tại các bệnh viện thuộc nhóm can thiệp, không ghi nhận vấn đề an toàn mới [1]. Trong thử nghiệm PRACTISE, sau khi triển khai chiến lược điều trị đột quỵ tích cực đa cấp độ, bệnh viện can thiệp điều trị 13,1% tổng số bệnh nhân đột quỵ cấp so với 12,2% ở nhóm chứng (OR hiệu chỉnh 1,25; KTC 95% 0,93–1,68) [1]. Thử nghiệm AVC II cho kết quả tương tự về tăng tỷ lệ tiêu sợi huyết giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng (OR hiệu chỉnh 1,39; KTC 95% 1,01–2,02) [1]. Riêng thử nghiệm TIPS ở quần thể nhi không ghi nhận thay đổi có ý nghĩa về tỷ lệ tiêu sợi huyết, gợi ý các chương trình cần được duy trì liên tục để giữ được thay đổi hành vi ban đầu, không chỉ triển khai một lần [1].

Vì cửa sổ điều trị của AIS hẹp, việc bảo đảm đánh giá và chẩn đoán kịp thời là bắt buộc [1]. Hệ thống bệnh viện cần thiết lập quy trình và lộ trình hiệu quả để quản lý bệnh nhân đột quỵ cả ở khoa cấp cứu lẫn nội trú, bao gồm khả năng tiếp nhận, nhận diện, đánh giá và điều trị nhanh chóng bệnh nhân nghi đột quỵ [1]. Đánh giá lâm sàng — bệnh sử, khám tổng quát và khám thần kinh — vẫn là nền tảng của đánh giá; thang điểm đột quỵ như NIHSS cung cấp thông tin quan trọng về mức độ nặng và tiên lượng, ảnh hưởng đến quyết định điều trị cấp (xem cách khám chi tiết ở TOOL-NIHSS) [1].

Vì thời gian là yếu tố sống còn, guideline khuyến cáo một số lượng giới hạn xét nghiệm cận lâm sàng thiết yếu; phác đồ và lộ trình đột quỵ cần xác định rõ xét nghiệm nào phải hoàn tất trước quyết định điều trị cấp và xét nghiệm nào có thể thực hiện sau khi đã bắt đầu điều trị tái tưới máu [1]. Nguyên tắc vận hành là chạy song song, không tuần tự: ngay khi bệnh nhân được xác định nghi đột quỵ tại cửa khoa cấp cứu, đội đột quỵ được kích hoạt đồng thời với việc lấy đường truyền tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm, đưa bệnh nhân đến phòng chụp hình ảnh, và bắt đầu khám thần kinh — không chờ đợi bước trước hoàn tất mới bắt đầu bước sau.

Chụp não cấp cứu bằng NCCT hoặc MRI được khuyến cáo ngay khi đánh giá ban đầu để đánh giá mức độ tổn thương thiếu máu (ví dụ thang điểm ASPECTS) và loại trừ xuất huyết nội sọ trước khi bắt đầu can thiệp tái tưới máu — khuyến cáo Class 1, mức bằng chứng A, mức chứng cứ cao nhất trong toàn mục hình ảnh học [1]. Ở nhiều bệnh nhân, chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não có thể được xác lập chính xác dựa trên biểu hiện lâm sàng và NCCT âm tính hoặc NCCT có dấu hiệu thiếu máu sớm; NCCT là phương tiện hình ảnh học duy nhất được sử dụng trong các thử nghiệm nền tảng NINDS rt-PA và ECASS III, do đó đủ để ra quyết định IVT ở phần lớn bệnh nhân [1].

Trong hệ thống bệnh viện chăm sóc bệnh nhân nghi AIS, các quy trình dựa trên sáng kiến cải tiến quy trình nên được thiết lập để hình ảnh học cấp cứu có thể thực hiện nhanh nhất có thể (ví dụ trong vòng 25 phút) nhằm tạo điều kiện cho can thiệp tái tưới máu kịp thời — khuyến cáo Class 1, mức bằng chứng B-NR [1]. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian door-to-imaging trung vị hoặc trung bình ≤25 phút đã đạt được tại nhiều cơ sở khác nhau; bệnh viện dùng MRI làm phương tiện chụp đầu tay nên phấn đấu đạt thời gian door-to-imaging tương tự (ví dụ <25 phút) như quy trình dựa trên CT [1]. Rút ngắn khoảng thời gian từ lúc đến khoa cấp cứu đến khi có hình ảnh học đầu tiên giúp rút ngắn thời gian đến điều trị tái tưới máu [1].

Ở bệnh nhân nghi AIS kèm tắc mạch lớn, hình ảnh học mạch máu cấp cứu bằng CTA cản quang và/hoặc CTP không nên trì hoãn để chờ kết quả creatinin huyết thanh — khuyến cáo Class 1, mức bằng chứng B-NR [1]. Một phân tích gộp cấp độ nghiên cứu trên 14 nghiên cứu về tổn thương thận cấp (AKI) ở bệnh nhân AIS chụp CTA/CTP không tìm thấy khác biệt tỷ lệ AKI so với nhóm chỉ chụp NCCT sau hiệu chỉnh chức năng thận nền; tỷ lệ AKI và cần lọc máu ở nhóm CTA/CTP lần lượt chỉ 3% và 0,07% [1]. Dữ liệu không ngẫu nhiên cho thấy CTA/CTP không làm tăng có ý nghĩa nguy cơ AKI, kể cả ở người có bệnh thận mạn đã biết [1].

Ở bệnh nhân nghi AIS kèm tắc mạch lớn đến trong vòng 24 giờ từ lúc khởi phát, hình ảnh học não và mạch máu cấp cứu (CT/CTA hoặc MRI/MRA) của mạch máu cổ và nội sọ nên được thực hiện nhanh nhất có thể để chọn bệnh nhân và lên kế hoạch điều trị EVT — Class 1, mức bằng chứng A [1]. Với bệnh nhân đủ điều kiện EVT được xác định qua sàng lọc trước viện bằng thang điểm đã được kiểm chứng (ví dụ RACE >4), chiến lược đưa thẳng đến phòng chụp mạch (direct triage to the angiography suite, DTAS) để chụp CT dạng phẳng (flat-panel head CT) thay vì đi qua quy trình hình ảnh học thông thường rồi mới chụp mạch qua ống thông, có thể được cân nhắc để giảm thời gian đến can thiệp và cải thiện kết cục chức năng — Class 2b [1]. Ở bệnh nhân chuyển viện cấp cứu đã xác định tắc mạch lớn qua hình ảnh học hoặc đánh giá lâm sàng và đủ điều kiện EVT, DTAS có thể được cân nhắc mà không cần chụp lại não khi đến trung tâm lấy huyết khối, trừ khi có thay đổi lâm sàng hoặc chậm trễ chuyển viện — cũng Class 2b [1].

Đánh giá thần kinh cơ bản gồm đo đường huyết mao mạch tại giường, điện tâm đồ nền, và troponin nền. Điện tâm đồ nền được khuyến cáo nhưng không nên làm chậm khởi động IVT hoặc EVT — Class 1, mức bằng chứng C-LD [1]. Tương tự, troponin nền được khuyến cáo nhưng cũng không nên làm chậm khởi động IVT hoặc EVT — Class 1, mức bằng chứng B-NR, khuyến cáo được sửa đổi từ guideline 2019 dựa trên bằng chứng công bố gần đây [1]. Dữ liệu quan sát cho thấy một số thay đổi điện tâm đồ (nhịp không xoang, đảo sóng T, thay đổi đoạn ST, blốc nhĩ thất) và troponin tăng liên quan đến tử vong và kết cục xấu hơn ở 3 tháng, nhưng nguy cơ làm chậm điều trị vượt trội lợi ích chẩn đoán nếu chờ đợi kết quả [1].

Điểm thực hành quan trọng nhất cho rút ngắn door-to-needle nằm ở xét nghiệm đông máu: khởi động sớm tiêu sợi huyết là yếu tố then chốt để tối đa hóa phục hồi thần kinh; mỗi phút chậm trễ dùng IVT gắn với mất thêm mô não có thể cứu được và có thể làm nặng thêm tàn phế lâu dài [1]. Ở người không có bệnh sử rối loạn đông máu đã biết hoặc nghi ngờ bất thường huyết học đáng kể, việc chờ đợi kết quả xét nghiệm khẳng định (ví dụ số lượng tiểu cầu, các thông số đông máu) không cho thấy cải thiện an toàn hay kết cục, mà ngược lại có thể làm mất đi lợi ích của tái tưới máu kịp thời [1]. Do đó, khi khả năng có kết quả xét nghiệm bất thường là thấp dựa trên bệnh sử lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm trước đó, khởi động IVT không trì hoãn phù hợp với các phác đồ chăm sóc đột quỵ theo mục tiêu nhằm hạn chế trễ điều trị [1].

Bệnh viện điều trị bệnh nhân đột quỵ cấp nên tham gia một quy trình cải thiện chất lượng (QI) đa thành phần, bao gồm giám sát liên tục, rà soát và phản hồi các chỉ số chất lượng đột quỵ, chuẩn đối sánh, và thực hành dựa trên bằng chứng, nhằm tăng chất lượng chăm sóc, cải thiện kết cục và giảm bất bình đẳng y tế — khuyến cáo Class 1, mức bằng chứng B-R [1]. Dữ liệu từ 3 thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm cho thấy can thiệp QI đa thành phần hiệu quả trong việc tăng tuân thủ các chỉ số hiệu suất dựa trên bằng chứng và tăng tốc độ điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân AIS [1]. Hai nghiên cứu đăng ký lớn sử dụng nhiều chiến lược QI riêng lẻ nhắm vào tính kịp thời của điều trị IVT đều cho thấy sụt giảm nhanh chóng thời gian door-to-needle kèm cải thiện kết cục bệnh nhân [1].

Bệnh viện điều trị đột quỵ cấp cũng nên tham gia đăng ký dữ liệu đột quỵ để tăng tuân thủ các chỉ số chất lượng và khuyến cáo guideline, cải thiện kết cục bệnh nhân — Class 1, mức bằng chứng B-NR [1]. Một phân tích trên nhóm thuần tập REGARDS ghi nhận 207 bệnh nhân đột quỵ mới mắc nhập viện tại cơ sở có tham gia đăng ký đột quỵ nhận được chăm sóc chất lượng tốt hơn so với 339 bệnh nhân nhập viện tại cơ sở không tham gia [1]. Một nghiên cứu so sánh 732 bệnh viện ghép cặp theo tình trạng tham gia đăng ký GWTG-Stroke cho thấy bệnh nhân điều trị tại bệnh viện có đăng ký giảm tử vong nhiều hơn ở 30 ngày và 1 năm, kèm tỷ lệ xuất viện về nhà cao hơn [1]. Một nghiên cứu khác trên hơn 50.000 bệnh nhân ghi nhận bệnh nhân chăm sóc tại cơ sở không tham gia đăng ký có nguy cơ tử vong cao hơn sau tuần đầu nhập viện so với cơ sở có tham gia [1].

Bệnh viện điều trị đột quỵ cấp nên đo lường và ghi nhận mức độ nặng đột quỵ nền (ví dụ điểm NIHSS) ở tất cả bệnh nhân đột quỵ cấp, để mô hình hiệu chỉnh nguy cơ dùng so sánh hiệu suất giữa các bệnh viện đủ chính xác và tin cậy — Class 1, mức bằng chứng B-NR [1]. Mức độ nặng đột quỵ nền, đo bằng NIHSS, là yếu tố dự báo mạnh của kết cục đột quỵ ở cấp độ từng bệnh nhân; đưa NIHSS vào mô hình dự báo đa biến giúp tăng có ý nghĩa hiệu suất mô hình [1]. Dù việc ghi nhận NIHSS trong các đăng ký như GWTG-Stroke đã cải thiện những năm gần đây, dữ liệu NIHSS trong lịch sử có tỷ lệ thiếu cao kèm thiên lệch lựa chọn, gây khó khăn cho hiệu chỉnh nguy cơ [1]. Một mã hành chính riêng cho điểm NIHSS (ICD-10 R29.7xx) đã được đưa vào sử dụng từ 2016 để mở rộng khả năng hiệu chỉnh nguy cơ đột quỵ ở các bệnh viện bất kể có tham gia đăng ký hay không, dù mã này vẫn còn tình trạng ghi nhận thiếu và thiên lệch lựa chọn tương tự [1].