Trạng thái động kinh — phác đồ xử trí theo bậc

Trạng thái động kinh không phải là "một cơn co giật rất dài" theo cách hiểu đơn giản, mà là một tình trạng sinh lý bệnh riêng biệt trong đó các cơ chế bình thường chấm dứt cơn co giật bị thất bại, hoặc các cơ chế khởi phát cơn bất thường tiếp tục hoạt động, dẫn đến cơn co giật kéo dài bất thường. Báo cáo của Nhóm công tác ILAE về phân loại trạng thái động kinh (2015) đưa ra định nghĩa khái niệm gồm hai trục:

• Trục thời gian (t1, t2) — t1 là thời điểm cơn co giật được xem là "kéo dài bất thường" và cần bắt đầu điều trị; t2 là thời điểm nguy cơ hậu quả lâu dài (tổn thương/mất neuron, thay đổi mạng lưới thần kinh) bắt đầu tăng có ý nghĩa. Với cơn co giật toàn thể co cứng-co giật, t1 = 5 phút và t2 = 30 phút; với cơn vắng ý thức phức tạp khu trú, t1 = 10 phút và t2 chưa xác định rõ (ước tính 60 phút) [1].
• Trục nguyên nhân/phân loại lâm sàng-điện não — phân theo có/không có triệu chứng vận động nổi bật (co giật hay không co giật), mức độ suy giảm ý thức, và vùng não khởi phát (toàn thể hay khu trú).

Điểm mấu chốt về mặt thực hành: định nghĩa vận hành 5 phút (thay vì mốc kinh điển cũ 30 phút) phản ánh đúng dữ liệu quan sát rằng phần lớn cơn co giật đơn lẻ tự giới hạn trong vòng 2-3 phút — một cơn co giật toàn thể còn tiếp diễn ở phút thứ 5 có xác suất cao sẽ không tự hết và cần can thiệp dược lý ngay, không chờ đủ 30 phút "kinh điển" mới coi là cấp cứu.

Hiểu đúng sinh lý bệnh theo thời gian là chìa khóa để không trì hoãn xử trí. Trạng thái động kinh kéo dài trải qua các thay đổi phân tử có thể tóm tắt theo ba cơ chế chính, diễn ra song song và củng cố lẫn nhau:

1. Nội hóa thụ thể GABA-A — trong vài phút đến vài chục phút đầu của cơn co giật kéo dài, các thụ thể GABA-A trên màng synap bị đưa vào bên trong tế bào (internalization) thông qua cơ chế endocytosis phụ thuộc clathrin, làm giảm số lượng thụ thể hoạt động trên bề mặt. Đây là cơ chế phân tử trực tiếp giải thích tính kháng benzodiazepin theo thời gian — cùng một liều lorazepam có hiệu quả cao nếu dùng ở phút thứ 5 nhưng hiệu quả giảm rõ rệt nếu trì hoãn tới phút thứ 30-40.
2. Tăng biểu hiện thụ thể NMDA kích thích — song song với giảm GABA-A, các thụ thể NMDA (kích thích, gắn glutamate) lại được huy động thêm ra bề mặt synap, làm tăng thêm hoạt động kích thích thần kinh — đây là cơ sở lý luận cho việc dùng thuốc đối kháng NMDA (ketamine) ở các bậc điều trị muộn hơn khi GABAergic đơn thuần không còn đủ hiệu quả (xem HSTK-10).
3. Mất cân bằng peptide điều hòa thần kinh — nồng độ các neuropeptide có tác dụng chống co giật nội sinh (ví dụ dynorphin, galanin, neuropeptide Y) giảm dần, trong khi các peptide thúc đẩy co giật (ví dụ substance P) tăng lên, càng làm lệch cán cân về phía duy trì hoạt động động kinh.

Hệ quả thực hành trực tiếp từ ba cơ chế trên: mỗi phút trì hoãn điều trị không chỉ kéo dài cơn co giật mà còn làm giảm xác suất đáp ứng với chính loại thuốc dự định dùng. Đây là lý do các hướng dẫn quốc tế gần đây nhấn mạnh việc rút ngắn thời gian từ lúc khởi phát cơn tới liều benzodiazepin đầu tiên là can thiệp có tác động lớn nhất tới kết cục, hơn là tranh luận chọn benzodiazepin nào [2].

Song song với — không phải trước — liều thuốc chống co giật đầu tiên, cần thực hiện đồng thời các bước ổn định cơ bản theo nguyên tắc ABC đã trình bày ở HSTK-01:

• Đường thở và hô hấp — đặt bệnh nhân nằm nghiêng an toàn nếu còn co giật, hút đờm dãi, cho oxy qua canyun mũi hoặc mask; cân nhắc đặt nội khí quản sớm nếu có suy hô hấp rõ, tím tái, hoặc dự kiến cần liều thuốc an thần cao ở các bậc sau.
• Tuần hoàn — thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngay, theo dõi mạch/huyết áp/SpO2/điện tim liên tục.
• Đường huyết mao mạch — kiểm tra ngay lập tức; nếu hạ đường huyết hoặc không rõ đường huyết, cho thiamin 100mg tĩnh mạch trước khi truyền glucose (tránh khởi phát bệnh não Wernicke ở bệnh nhân nghiện rượu/suy dinh dưỡng), sau đó truyền glucose ưu trương.
• Xét nghiệm nhanh — công thức máu, điện giải đồ (đặc biệt natri, canxi, magie), chức năng gan-thận, tổng phân tích nước tiểu, sàng lọc độc chất, nồng độ thuốc chống động kinh (nếu bệnh nhân đang dùng) — nhằm tìm nguyên nhân điều chỉnh được song song với điều trị cắt cơn.
• Hỏi bệnh nhanh (từ người nhà/nhân viên y tế đi cùng) — tiền sử động kinh, thuốc đang dùng, tuân thủ điều trị, chấn thương đầu gần đây, sốt/nhiễm trùng, dùng rượu/chất kích thích, thai kỳ.

Benzodiazepin là thuốc bậc 1 được khuyến cáo thống nhất trong mọi hướng dẫn quốc tế, vì tác dụng nhanh qua thụ thể GABA-A còn hoạt động tốt trong những phút đầu của cơn. Ba lựa chọn chính, hiệu quả gần tương đương khi dùng đúng liều và đường dùng phù hợp:

Thử nghiệm RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial, 2012) — một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi trên xe cấp cứu — so sánh midazolam tiêm bắp (tự động qua bơm tiêm định liều sẵn) với lorazepam tĩnh mạch ở bệnh nhân co giật kéo dài ngoài bệnh viện, cho kết quả midazolam tiêm bắp không kém (non-inferior), thậm chí có tỷ lệ hết co giật trước khi tới bệnh viện cao hơn lorazepam tĩnh mạch — vì tránh được thời gian thiết lập đường truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân đang co giật (vốn có thể mất nhiều phút quý giá) [3]. Kết quả này đã thay đổi thực hành cấp cứu ngoại viện trên toàn cầu: midazolam tiêm bắp/niêm mạc nay là lựa chọn hợp lý hàng đầu khi chưa có đường truyền, không phải là "phương án thay thế kém hơn".

Nếu cơn co giật còn tiếp diễn sau liều benzodiazepin đầy đủ (định nghĩa là "trạng thái động kinh đã xác lập" — established status epilepticus), bước tiếp theo là một thuốc chống động kinh tác dụng kéo dài hơn, truyền tĩnh mạch với liều nạp (loading dose) đủ cao để đạt nồng độ điều trị nhanh chóng — không phải liều duy trì thông thường.

Thử nghiệm ESETT (Established Status Epilepticus Treatment Trial, 2019) — một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm so sánh trực tiếp ba thuốc trên ở bệnh nhân trạng thái động kinh đã xác lập (không đáp ứng benzodiazepin) — cho kết quả cả ba thuốc có hiệu quả cắt cơn và phục hồi ý thức trong vòng 60 phút tương đương nhau về mặt thống kê (dao động 45-55% tùy nhánh, không có khác biệt có ý nghĩa giữa ba nhánh), và tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng cũng tương đương [4]. Đây là bằng chứng cấp cao nhất hiện có cho câu hỏi "dùng thuốc nào ở bậc 2", và kết quả cho phép các đơn vị lựa chọn theo tiêu chí thực hành (thuốc sẵn có, tương tác thuốc, chống chỉ định cá thể, chi phí) thay vì phải ưu tiên tuyệt đối một thuốc.

Hai quyết định này thường phải cân nhắc đồng thời với việc chuyển sang bậc 3 (gây mê toàn thân — xem HSTK-10), vì gây mê toàn thân gần như luôn đòi hỏi kiểm soát đường thở chủ động và luôn đòi hỏi theo dõi điện não liên tục để chuẩn độ mức độ ức chế.

• Chỉ định đặt nội khí quản — suy hô hấp/giảm oxy máu rõ trên lâm sàng, mất phản xạ bảo vệ đường thở, dự kiến cần liều an thần/gây mê cao ở bậc 3, hoặc cơn co giật kéo dài gây toan chuyển hóa nặng cần kiểm soát thông khí.
• Chỉ định bắt đầu cEEG — bất kỳ bệnh nhân nào chuyển sang bậc 3 (gây mê toàn thân); bệnh nhân có co giật vận động đã "hết" trên lâm sàng (do thuốc giãn cơ, an thần, hoặc tự nhiên) nhưng tri giác không cải thiện tương xứng trong vòng 10-20 phút sau liều thuốc cuối — đây chính là tình huống nghi ngờ trạng thái động kinh không co giật đang tiếp diễn phía sau một vỏ bọc lâm sàng "yên lặng" (phân tích sâu ở HSTK-11).

Hướng dẫn của Hội Hồi sức Thần kinh Hoa Kỳ (Neurocritical Care Society) khuyến cáo xem xét đặt nội khí quản và bắt đầu cEEG như một phần không tách rời của quyết định chuyển sang bậc 3, được lên kế hoạch song song thay vì là bước xử trí riêng biệt thực hiện sau khi thuốc bậc 3 đã thất bại [5].

Xử trí cắt cơn không thay thế được việc tìm nguyên nhân — trạng thái động kinh gần như luôn là biểu hiện của một tổn thương/rối loạn nền, không phải bản thân là bệnh nguyên phát (trừ trường hợp động kinh đã biết có đợt bùng phát do bỏ thuốc). Hướng dẫn của Hội Động kinh Hoa Kỳ (AES) nhấn mạnh việc tầm soát nguyên nhân nền cần tiến hành song song với điều trị cắt cơn ngay từ đầu, không trì hoãn tới khi đã cắt được cơn mới bắt đầu tìm nguyên nhân — vì một số nguyên nhân (hạ đường huyết, rối loạn điện giải nặng) chỉ có thể cắt cơn thực sự khi được điều chỉnh trực tiếp [6]. Các nhóm nguyên nhân cần chủ động tầm soát song song với điều trị cắt cơn:

Hướng dẫn thực hành lâm sàng gần đây tổng hợp toàn bộ cách tiếp cận theo bậc thời gian nêu trên thành một quy trình thống nhất, nhấn mạnh việc theo dõi sát đáp ứng ở mỗi bậc để quyết định chuyển bậc kịp thời thay vì chờ đợi kéo dài [7].

• Đã ghi nhận chính xác thời điểm khởi phát cơn co giật (t=0) — mọi quyết định chuyển bậc đều tính từ mốc này.
• Đã thực hiện ABC, đường huyết mao mạch, và thiamin trước glucose (nếu nghi ngờ thiếu thiamin) song song với liều thuốc đầu tiên, không trì hoãn thuốc để "hoàn tất" các bước ổn định trước.
• Đã cho liều benzodiazepin đúng liều/đường dùng trong vòng 5 phút kể từ khi xác định trạng thái động kinh, và sẵn sàng lặp liều sau 3-5 phút nếu cơn còn tiếp diễn.
• Đã chuyển sang thuốc chống động kinh thứ hai đúng thời điểm (20 phút) nếu benzodiazepin đầy đủ không cắt được cơn, không trì hoãn thêm để "thử lại benzodiazepin".
• Đã gửi xét nghiệm tìm nguyên nhân nền song song với điều trị cắt cơn, không chờ cắt cơn xong mới bắt đầu tìm nguyên nhân.
• Đã cân nhắc đặt nội khí quản và bắt đầu cEEG nếu có dấu hiệu chuyển sang bậc kháng trị, không chờ đến khi đã dùng hết mọi lựa chọn bậc 2.
• Nếu co giật vận động đã "hết" nhưng tri giác chưa cải thiện tương xứng, đã nghĩ tới và loại trừ trạng thái động kinh không co giật bằng cEEG thay vì mặc định cho là "đã cắt cơn".
• Đã trao đổi với gia đình/người giám hộ về diễn biến, kế hoạch điều trị và khả năng cần chuyển bậc điều trị cao hơn.