ABC trong cấp cứu thần kinh và chỉ định đặt nội khí quản

Khung đánh giá ban đầu ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý thần kinh cấp cứu vẫn đi theo trình tự ABCDE chuẩn của hồi sức cấp cứu, nhưng mỗi bước cần được diễn giải trong bối cảnh bảo vệ não khỏi tổn thương thứ phát:

• A (Airway — đường thở): đánh giá bệnh nhân có tự bảo vệ được đường thở không — có nuốt được nước bọt, có ho khi kích thích hầu họng, có tiếng thở rít hoặc ứ đọng đờm dãi gợi ý tắc nghẽn một phần hay không.
• B (Breathing — hô hấp): tần số thở, kiểu thở (thở kiểu Cheyne-Stokes, thở thất điều, ngưng thở từng cơn đều là dấu hiệu định khu tổn thương thân não), SpO₂, và nghe phổi loại trừ hít sặc đã xảy ra trước đó.
• C (Circulation — tuần hoàn): huyết áp và nhịp tim — cả hạ huyết áp (nguy cơ giảm áp lực tưới máu não) và tăng huyết áp phản ứng kèm chậm nhịp tim (gợi ý đáp ứng Cushing do tăng áp lực nội sọ) đều cần được nhận diện đúng bối cảnh, không quy chụp một chiều.
• D (Disability — thần kinh): thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), kích thước và phản xạ ánh sáng hai bên đồng tử, dấu hiệu định khu vận động — đây là mục quyết định trực tiếp bước "A" có cần can thiệp chủ động (đặt nội khí quản) hay chỉ cần theo dõi sát.
• E (Exposure — bộc lộ): tìm dấu hiệu chấn thương phối hợp (đặc biệt cột sống cổ nếu cơ chế chấn thương), thân nhiệt, dấu hiệu dùng chất kích thích/ngộ độc trên da.

Điểm khác biệt cốt lõi so với ABCDE ở bệnh nhân không có bệnh lý thần kinh nằm ở chỗ: mọi can thiệp trên đường thở và hô hấp đều phải được thực hiện với mục tiêu kép — vừa đảm bảo thông khí/oxy hóa, vừa không gây thêm tổn thương não thứ phát thông qua ba cơ chế chính là thiếu oxy máu, hạ huyết áp, và tăng áp lực nội sọ đột ngột do kích thích khi thao tác đường thở [1].

Khả năng bảo vệ đường thở khỏi hít sặc phụ thuộc vào một chuỗi phản xạ nguyên vẹn: cảm nhận cảm giác vùng hầu họng–thanh quản (dây thần kinh sọ IX, X), trung tâm tích hợp ở thân não, và đáp ứng vận động (ho, nuốt, đóng nắp thanh môn). Mức độ tỉnh táo tổng thể của vỏ não và thân não — được duy trì bởi hệ lưới hoạt hóa đi lên (ascending reticular activating system) — quyết định trực tiếp mức độ nhạy của toàn bộ chuỗi phản xạ này.

Hệ quả thực hành: mức độ tri giác không chỉ là một con số mô tả "bệnh nhân tỉnh hay không" mà là một chỉ dấu gián tiếp, khá tin cậy trong đa số trường hợp tổn thương cấu trúc lan tỏa, cho biết khả năng tự bảo vệ đường thở còn nguyên vẹn hay không. Đây là lý do thang điểm Glasgow — vốn được thiết kế ban đầu để theo dõi diễn tiến chấn thương sọ não — trở thành công cụ được dùng rộng rãi để ra quyết định đặt nội khí quản trong nhiều bệnh cảnh thần kinh khác.

Tuy nhiên, mối liên hệ giữa điểm GCS và mất phản xạ bảo vệ đường thở chặt chẽ nhất khi nguyên nhân hôn mê là tổn thương cấu trúc lan tỏa hai bán cầu hoặc thân não — nơi hệ lưới hoạt hóa và các nhân vận động dây thần kinh sọ IX, X cùng bị ảnh hưởng trực tiếp bởi tổn thương. Ở hôn mê do nguyên nhân chuyển hóa–nhiễm độc thuần túy (quá liều thuốc an thần, hạ đường huyết, một số ngộ độc), mức độ ức chế hệ lưới hoạt hóa có thể không song hành hoàn toàn với mức độ ức chế phản xạ ho/nuốt, và tri giác có thể hồi phục nhanh khi nguyên nhân được giải quyết (thải độc, truyền glucose, thuốc đối kháng đặc hiệu nếu có) — đây chính là cơ sở sinh lý học cho khuyến cáo cá thể hóa quyết định đặt nội khí quản theo nguyên nhân hôn mê thay vì áp dụng cứng ngưỡng GCS ≤8 cho mọi bệnh cảnh, được bàn kỹ hơn ở phần Còn tranh cãi bên dưới.

Chỉ định — có thể quy về ba nhóm cơ chế, một bệnh nhân có thể thuộc nhiều nhóm cùng lúc [2]:

• Mất khả năng bảo vệ đường thở: GCS ≤8 kèm bằng chứng khách quan mất phản xạ (không nuốt được nước bọt, ứ đọng đờm dãi, mất phản xạ ho khi hút đờm), tổn thương thân não trực tiếp ảnh hưởng nhân dây thần kinh sọ vùng hành não, hoặc yếu cơ hô hấp/hầu họng cấp tính do bệnh lý thần kinh–cơ (nhược cơ, Guillain-Barré — xem HSTK-13, HSTK-14).
• Suy hô hấp hoặc giảm oxy máu không đáp ứng oxy liệu pháp không xâm lấn: kiểu thở bất thường do tổn thương trung tâm hô hấp thân não, giảm thông khí do ức chế thần kinh trung ương (thuốc, ngộ độc), hoặc suy hô hấp phối hợp (viêm phổi hít, phù phổi thần kinh nguyên nhân trung ương).
• Nhu cầu kiểm soát thông khí chủ động vì mục đích điều trị thần kinh: dấu hiệu thoát vị não đang tiến triển cần tăng thông khí ngắn hạn bắc cầu (xem HSTK-04, HSTK-06), trạng thái động kinh kháng trị cần gây mê toàn thân (xem HSTK-10), hoặc vận chuyển bệnh nhân nặng đường dài mà nguy cơ mất bù trên đường đi cao.

Chống chỉ định tuyệt đối: không có chống chỉ định tuyệt đối thực sự khi đã xác định chỉ định cấp cứu rõ ràng — vấn đề luôn là lựa chọn kỹ thuật và thuốc phù hợp với tình trạng huyết động, giải phẫu đường thở dự đoán khó, và tổn thương cột sống cổ nghi ngờ, chứ không phải hoãn đặt ống.

Chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích–nguy cơ từng ca gồm: dự đoán đường thở khó rõ rệt (hạn chế há miệng, cổ ngắn, u/máu tụ vùng cổ chèn ép) mà chưa chuẩn bị phương án đường thở khó — nên hội chẩn gây mê/tai mũi họng và chuẩn bị sẵn phương án thay thế (mặt nạ thanh quản, mở khí quản qua da cấp cứu) theo thuật toán đường thở khó chuẩn trước khi khởi mê, thay vì hoãn đặt ống ở bệnh nhân đang có chỉ định cấp cứu rõ [3].

Nhân lực · thiết bị · thuốc · xét nghiệm cần có trước khi khởi mê, tuân theo nguyên tắc SOAP-ME áp dụng cho mọi đặt nội khí quản cấp cứu, có điều chỉnh cho bối cảnh thần kinh:

• S — Suction (hút đờm dãi): hệ thống hút hoạt động tốt, đặc biệt quan trọng nếu nghi ngờ đã hít sặc trước đó.
• O — Oxygen (oxy hóa): nguồn oxy lưu lượng cao, dụng cụ tiền oxy hóa phù hợp (mặt nạ có túi dự trữ, hoặc thở máy không xâm lấn/oxy lưu lượng cao qua canun mũi nếu dung nạp được) — tiền oxy hóa đầy đủ ít nhất 3 phút trước khởi mê giúp kéo dài thời gian an toàn không thở (safe apnea time) trong lúc thao tác đặt ống. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm gần đây trên bệnh nhân nặng cần đặt nội khí quản cấp cứu cho thấy tiền oxy hóa bằng thở máy không xâm lấn làm giảm tỷ lệ giảm oxy máu nặng trong lúc đặt ống so với tiền oxy hóa bằng mặt nạ oxy thông thường [5].
• A — Airway equipment (dụng cụ đường thở): đèn soi thanh quản (ưu tiên có video nếu sẵn có — xem phần Các bước thực hiện), ống nội khí quản nhiều cỡ, mandrin, dụng cụ đường thở thay thế (mặt nạ thanh quản) và bộ mở khí quản qua da cấp cứu sẵn sàng cho tình huống "không đặt được–không thông khí được".
• P — Pharmacology (thuốc): thuốc khởi mê, thuốc giãn cơ, và quan trọng không kém — thuốc vận mạch đã pha sẵn sẵn sàng bơm ngay khi có tụt huyết áp sau khởi mê, vì hạ huyết áp quanh thời điểm đặt ống là biến cố thường gặp và có hại rõ rệt ở bệnh nhân tổn thương não cấp.
• M — Monitoring (theo dõi): SpO₂, điện tim, huyết áp (ưu tiên đo liên tục qua đường động mạch nếu đã có), và CO₂ cuối thì thở ra (etCO₂) — bắt buộc để xác nhận vị trí ống ngay sau đặt, không chỉ dựa vào nghe phổi.
• E — Equipment check / Extra (kiểm tra bổ sung): với bệnh nhân chấn thương nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, chuẩn bị người hỗ trợ giữ thẳng trục cổ bằng tay (manual in-line stabilization) trong lúc đặt ống thay vì dựa vào nẹp cổ cứng đơn thuần, vì nẹp cổ cứng có thể cản trở thao tác mà không tăng thêm an toàn đáng kể trong lúc soi thanh quản.

Chi tiết từng bước:

1. Chọn thuốc khởi mê ưu tiên ổn định huyết động. Etomidate và ketamine là hai lựa chọn thường dùng cho đặt nội khí quản cấp cứu ở bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc có nguy cơ tụt huyết áp cao, do ít ức chế co bóp cơ tim và trương lực mạch máu hơn các thuốc khác. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh hai thuốc này ghi nhận tỷ lệ sống ngày thứ 7 thấp hơn ở nhóm etomidate so với ketamine, dù khác biệt không còn ý nghĩa ở ngày thứ 28 — kết quả này chưa đủ để loại bỏ etomidate khỏi thực hành nhưng ủng hộ việc cân nhắc ketamine như lựa chọn thay thế hợp lý, đặc biệt ở bệnh nhân đã có dấu hiệu sốc [6]. Ketamine trước đây bị e ngại làm tăng áp lực nội sọ nhưng bằng chứng hiện tại không ủng hộ lo ngại này ở liều chuẩn dùng để khởi mê, miễn là thông khí được kiểm soát tốt sau đặt ống.
2. Cân nhắc giãn cơ để tối ưu điều kiện đặt ống, đặc biệt khi cần đặt ống trình tự nhanh (rapid sequence intubation) ở bệnh nhân nguy cơ hít sặc cao (dạ dày đầy, chưa nhịn ăn, xuất huyết tiêu hóa phối hợp) — succinylcholine hoặc rocuronium liều đủ đều là lựa chọn hợp lý tùy chống chỉ định của từng thuốc. Succinylcholine (1–1,5 mg/kg tĩnh mạch) khởi phát tác dụng rất nhanh (45–60 giây) và thời gian tác dụng ngắn (6–10 phút), nhưng chống chỉ định ở bệnh nhân tăng kali máu đã biết, bệnh lý thần kinh–cơ mạn tính, hoặc bất động kéo dài trên 72 giờ (nguy cơ tăng kali máu nặng do tăng nhạy cảm thụ thể ngoài synap). Rocuronium liều cao (1,2 mg/kg tĩnh mạch) đạt điều kiện đặt ống tương đương trong khoảng 60 giây nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn nhiều (45–70 phút) — cần cân nhắc nếu dự kiến cần đánh giá thần kinh sớm ngay sau đặt ống, trừ khi có sẵn sugammadex để hóa giải khi cần.
3. Ưu tiên đèn soi thanh quản có video khi có sẵn thiết bị và người thực hiện đã quen thao tác. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm lớn ở bệnh nhân nặng cần đặt nội khí quản cho thấy đèn soi có video làm tăng tỷ lệ đặt ống thành công ngay lần đầu và giảm biến chứng liên quan thao tác so với đèn soi trực tiếp kinh điển [7]. Với bệnh nhân nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, đèn soi có video còn có ưu thế cho phép quan sát tốt mà ít cần ngửa cổ quá mức.
4. Giữ ổn định huyết động chủ động trong suốt quá trình, không chỉ chuẩn bị thuốc vận mạch mà còn theo dõi liên tục huyết áp quanh thời điểm khởi mê — dữ liệu quan sát đa quốc gia trên bệnh nhân nặng cần đặt nội khí quản cấp cứu ghi nhận gần một nửa số ca có ít nhất một biến cố bất lợi quanh thời điểm đặt ống, trong đó tụt huyết áp và giảm oxy máu là hai biến cố thường gặp nhất và đều liên quan tới kết cục xấu hơn [8].
5. Xác nhận vị trí ống bằng CO₂ cuối thì thở ra ngay lập tức, không trì hoãn chờ X-quang ngực — đặt nhầm vào thực quản mà không phát hiện sớm gây thiếu oxy não nặng trong vài phút.
6. Chỉnh thông số máy thở ban đầu hướng tới PaCO₂ bình thường (35–38 mmHg) trừ khi có chỉ định tăng thông khí ngắn hạn rõ ràng do dấu hiệu thoát vị — phản xạ tăng thông khí quá mức "cho chắc" sau đặt ống là sai lầm thường gặp, gây co mạch não quá mức và có thể làm nặng thêm thiếu máu não thứ phát (xem HSTK-19).

• Đã đánh giá đủ ABCDE, xác định rõ nhóm chỉ định đặt nội khí quản (mất bảo vệ đường thở / suy hô hấp / cần kiểm soát thông khí chủ động).
• Đã cân nhắc trường hợp GCS ≤8 do ngộ độc cấp có thể theo dõi sát thay vì đặt ống thường quy nếu không có dấu hiệu suy hô hấp/sốc/co giật/nôn.
• Hoàn tất SOAP-ME: hút đờm sẵn sàng, tiền oxy hóa ≥3 phút, dụng cụ đường thở đủ cỡ và phương án dự phòng, thuốc khởi mê + thuốc vận mạch đã pha sẵn, theo dõi SpO₂/etCO₂ hoạt động.
• Đã chuẩn bị người hỗ trợ giữ thẳng trục cổ nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ.
• Đã chọn thuốc khởi mê phù hợp với tình trạng huyết động (ưu tiên etomidate hoặc ketamine nếu nguy cơ tụt huyết áp).
• Đã ưu tiên đèn soi thanh quản có video nếu sẵn có và người thực hiện thành thạo.
• Đã xác nhận vị trí ống bằng etCO₂ ngay sau đặt, không chỉ dựa vào nghe phổi.
• Đã đặt thông số máy thở hướng tới PaCO₂ bình thường trừ khi có chỉ định tăng thông khí ngắn hạn rõ ràng.