Hội chứng thoát vị não và xử trí cứu mạng

Thoát vị não xảy ra khi chênh lệch áp lực giữa các khoang nội sọ đủ lớn để đẩy mô não qua một trong các vách ngăn cứng cố định — liềm não (falx cerebri) ngăn hai bán cầu đại não, lều tiểu não (tentorium cerebelli) ngăn tầng trên và tầng dưới lều, và lỗ chẩm (foramen magnum) nối hố sau với ống sống [1]. Mỗi loại thoát vị có bệnh cảnh lâm sàng và mức độ khẩn cấp khác nhau, nhưng tất cả đều có thể tiến triển nhanh tới tổn thương thân não không hồi phục nếu không xử trí kịp thời.

Thoát vị não là biểu hiện lâm sàng của giai đoạn mất bù hoàn toàn trong nguyên lý Monro-Kellie (xem cơ chế chi tiết tại HSTK-04): khi chênh lệch áp lực giữa hai khoang nội sọ (ví dụ giữa bán cầu có khối choán chỗ và bán cầu đối diện, hoặc giữa tầng trên và tầng dưới lều) vượt quá khả năng bù trừ tại chỗ, mô não di chuyển theo hướng gradient áp lực, qua các khe hở giải phẫu cố định [2]. Hậu quả tổn thương không chỉ đến từ chèn ép cơ học trực tiếp lên mô thần kinh, mà còn từ chèn ép mạch máu đi kèm — mỗi loại thoát vị có xu hướng chèn ép một động mạch hoặc tĩnh mạch đặc trưng nằm gần vị trí đó, gây nhồi máu thứ phát làm nặng thêm và mở rộng vùng tổn thương ban đầu, tạo thành vòng xoắn bệnh lý: phù não → tăng ICP → thoát vị → chèn ép mạch máu → nhồi máu mới → phù não nhiều hơn.

Xuất huyết Duret — các ổ xuất huyết nhỏ dạng chấm hoặc đường ở đường giữa thân não (chủ yếu cầu não và trung não) — là dấu hiệu hình ảnh học kinh điển của thoát vị qua lều trung tâm tiến triển, phản ánh đứt các động mạch xuyên nhỏ khi thân não bị kéo giãn và di lệch xuống dưới; sự xuất hiện của xuất huyết Duret thường báo hiệu tổn thương thân não đã ở mức nặng, tiên lượng phục hồi kém.

CT sọ không cản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay, giúp xác nhận loại thoát vị, mức độ di lệch đường giữa, tình trạng các bể nền (basal cisterns) và phát hiện tổn thương thứ phát (nhồi máu do chèn ép mạch máu) [1]. Tuy nhiên, xử trí cấp cứu không chờ kết quả CT khi lâm sàng đã gợi ý rõ thoát vị đang tiến triển — hình ảnh học dùng để xác nhận, định hướng phẫu thuật và loại trừ nguyên nhân mới, không phải điều kiện tiên quyết để bắt đầu điều trị cứu mạng.

Bên cạnh CT/MRI, hai công cụ bổ trợ tại giường ngày càng được dùng rộng rãi để phát hiện sớm dấu hiệu tăng ICP/thoát vị, đặc biệt hữu ích khi khám lâm sàng bị hạn chế:

• Pupillometry định lượng (đo đồng tử tự động bằng thiết bị cầm tay): cung cấp chỉ số đồng tử thần kinh (Neurological Pupil Index, NPi) khách quan, phát hiện thay đổi phản xạ ánh sáng đồng tử tinh vi hơn khám bằng đèn pin thông thường, đặc biệt có giá trị ở bệnh nhân an thần sâu hoặc giãn cơ nơi khám lâm sàng ngắt quãng không đủ nhạy để phát hiện thay đổi sớm; một nghiên cứu năm 2025 cho thấy pupillometry định lượng có giá trị dự báo thoát vị qua lều ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng ác tính, phát hiện thay đổi trước khi có biểu hiện lâm sàng rõ ràng bằng khám thông thường [3].
• Siêu âm đường kính bao thần kinh thị (optic nerve sheath diameter, ONSD): kỹ thuật không xâm lấn, thực hiện nhanh tại giường, dựa trên nguyên lý bao thần kinh thị liên tục với khoang dưới nhện nội sọ nên giãn ra khi áp lực nội sọ tăng; một phân tích gộp năm 2022 xác nhận độ chính xác chẩn đoán khá tốt của kỹ thuật này so với các tiêu chuẩn tham chiếu, dù không thay thế được đo ICP xâm lấn hay CT khi có chỉ định rõ [4].

Khi nghi ngờ thoát vị não đang tiến triển (thay đổi tri giác cấp tính, giãn đồng tử mới, tư thế bất thường mới xuất hiện), các bước sau cần được khởi động đồng thời, không tuần tự chờ đợi, theo khuyến cáo của chương trình Emergency Neurological Life Support [1], phù hợp với hướng dẫn xử trí tăng áp lực nội sọ của Brain Trauma Foundation [5] và hướng dẫn xử trí phù não cấp trong hồi sức thần kinh [6]:

1. Bảo vệ đường thở và thông khí ngay — đặt nội khí quản nếu tri giác giảm không bảo vệ được đường thở (xem chi tiết chỉ định và kỹ thuật tại HSTK-01); mục tiêu SpO₂ ≥94%, tránh cả thiếu oxy máu và tăng CO₂ máu ngoài kế hoạch điều trị (cả hai đều làm nặng thêm tăng ICP qua giãn mạch não).
2. Tư thế đầu — nâng đầu giường 30 độ, giữ đầu thẳng trục, nới lỏng cổ áo/dây cố định ống nội khí quản nếu đang chèn ép tĩnh mạch cảnh, nhằm tối ưu hóa dẫn lưu tĩnh mạch não.
3. Tăng thông khí ngắn hạn bắc cầu (PaCO₂ mục tiêu 30–35 mmHg) — chỉ dùng như biện pháp cấp cứu tạm thời trong lúc chuẩn bị các biện pháp dứt điểm hơn, do co mạch não bởi giảm CO₂ máu có thể gây thiếu máu não thứ phát nếu duy trì kéo dài; không dùng như biện pháp điều trị nền tảng dài hạn.
4. Liệu pháp thẩm thấu liều cứu mạng ngay lập tức — mannitol 0,5–1 g/kg hoặc NaCl 23,4% bolus 30 mL qua đường trung tâm (nếu đã có), khởi động ngay khi nghi ngờ thoát vị mà không chờ kết quả xét nghiệm nền hay CT sọ; xem liều chi tiết và theo dõi an toàn tại HSTK-05.
5. Gọi hội chẩn ngoại thần kinh khẩn cấp và chụp CT sọ không cản quang song song với các bước trên, không phải sau khi hoàn tất — mục tiêu xác định nguyên nhân cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu (lấy máu tụ, mở sọ giải áp, đặt EVD) càng sớm càng tốt.
6. Can thiệp ngoại khoa dứt điểm khi có chỉ định — lấy máu tụ hoặc mở sọ giải áp (xem HSTK-07) cho thoát vị do khối choán chỗ trên lều; đặt EVD hoặc giải áp hố sau cấp cứu cho thoát vị hạnh nhân tiểu não do khối hố sau hoặc não úng thủy tắc nghẽn cấp.

Đối với thoát vị ngược lên qua lều (upward herniation) sau đặt EVD ở bệnh nhân có khối hố sau — một biến chứng dễ bị bỏ sót vì xảy ra sau chính biện pháp điều trị — nguyên tắc phòng ngừa là dẫn lưu dịch não tủy từng đợt nhỏ, kiểm soát tốc độ, tránh giảm áp đột ngột toàn bộ chênh lệch áp lực giữa trên và dưới lều khi có khối hố sau chưa được xử trí dứt điểm; nếu xuất hiện xấu đi đột ngột về tri giác hoặc vận nhãn sau khi xả dịch lớn, cần nghĩ ngay tới khả năng này và tạm ngừng dẫn lưu, hội chẩn ngoại thần kinh khẩn.

• Đã nhận diện loại thoát vị nghi ngờ dựa trên dấu hiệu lâm sàng (không chờ đủ bộ dấu hiệu kinh điển mới hành động).
• Đường thở đã được bảo vệ, SpO₂ ≥94%.
• Đầu cao 30 độ, đầu thẳng trục.
• Đã cho liệu pháp thẩm thấu liều cứu mạng ngay, không chờ xét nghiệm nền hay CT.
• Đã gọi hội chẩn ngoại thần kinh khẩn và sắp xếp CT sọ cấp cứu song song với các bước xử trí nội khoa.
• Nếu nghi ngờ khối hố sau/não úng thủy tắc nghẽn cấp, đã loại trừ chống chỉ định chọc dò tủy sống.
• Nếu có EVD ở bệnh nhân khối hố sau, dẫn lưu dịch não tủy từng đợt nhỏ, không xả nhanh toàn bộ.
• Đã thiết lập lịch khám tri giác/đồng tử tần suất cao (mỗi 15–30 phút) trong giai đoạn cấp.
• Đã cân nhắc pupillometry định lượng hoặc siêu âm ONSD nếu bệnh nhân an thần sâu/giãn cơ khiến khám lâm sàng kém tin cậy.