Cơn co giật đầu tiên — có điều trị hay không

Cơn co giật đầu tiên không do kích phát (first unprovoked seizure) là cơn động kinh đầu tiên xảy ra ở một người không có yếu tố kích phát cấp tính rõ ràng (không sốt cao, không rối loạn chuyển hóa cấp, không ngộ độc/cai chất, không chấn thương sọ não cấp trong vòng 7 ngày, không đột quỵ cấp trong vòng 7 ngày). Cần phân biệt rạch ròi ba tình huống dễ nhầm lẫn:

1. Cơn kích phát cấp tính (acute symptomatic/provoked seizure) — xảy ra trong bối cảnh một yếu tố cấp tính rõ ràng (hạ đường huyết, hạ natri máu nặng, cai rượu/benzodiazepin, viêm não cấp, đột quỵ cấp, chấn thương sọ não cấp). Xử trí nhắm vào nguyên nhân nền, không phải trọng tâm bài này và thường không cần điều trị chống động kinh dài hạn nếu yếu tố kích phát đã giải quyết.
2. Cơn không do kích phát đầu tiên — trọng tâm của bài này. Có thể là cơn đơn độc không rõ nguyên nhân (idiopathic/cryptogenic) hoặc cơn xảy ra trên nền một tổn thương não cũ, ổn định (remote symptomatic).
3. Động kinh đã xác lập — đã có ≥2 cơn không do kích phát, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo định nghĩa ILAE 2014 (xem NTK-DK-01) — quyết định điều trị lúc này rõ ràng hơn nhiều so với cơn đầu tiên.

Điểm mấu chốt cần nhớ: theo định nghĩa thực hành ILAE 2014, một cơn không do kích phát đầu tiên có thể đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh ngay lập tức nếu nguy cơ tái phát 10 năm tới ước tính ≥60% — thường gặp khi có tổn thương cấu trúc não rõ ràng kèm bất thường EEG dạng động kinh. Vì vậy câu hỏi "có điều trị hay không" và câu hỏi "đã là động kinh hay chưa" gắn chặt với nhau, không tách rời.

Cơn co giật không do kích phát đầu tiên là một trong những lý do khám cấp cứu thần kinh phổ biến. Nguy cơ tái phát trong 2 năm sau cơn đầu tiên dao động rộng, 21–45% tùy quần thể nghiên cứu và sự hiện diện của yếu tố nguy cơ [1]. Ở nhóm không có yếu tố nguy cơ nào (cơn vô căn), nguy cơ tái phát 2 năm khoảng 21–29%; ở nhóm có yếu tố nguy cơ (remote symptomatic), nguy cơ tăng gấp khoảng hai lần, lên 35–41% [3]. Nếu đã xảy ra cơn thứ hai, nguy cơ tái phát tiếp theo tăng vọt: khoảng 57% trong năm đầu, 61% ở năm thứ hai, và 73% ở năm thứ năm [2] — đây chính là cơ sở thống kê cho ngưỡng "≥60% sau hai cơn" trong định nghĩa ILAE 2014.

Một số nhóm nguyên nhân có nguy cơ tái phát đặc biệt cao đáng lưu ý: cơn co giật sau đột quỵ có nguy cơ tái phát tăng khoảng 25 lần; sau xuất huyết nội sọ tăng khoảng 10 lần trong năm tiếp theo; sau nhiễm trùng thần kinh trung ương tăng khoảng 7 lần trong 10 năm; sau chấn thương sọ não mức độ nặng, nguy cơ co giật muộn trong 5 năm có thể lên tới khoảng 10% (so với 0,7% ở chấn thương nhẹ và 1,2% ở chấn thương trung bình) [1].

Nguy cơ tái phát sau cơn đầu tiên phản ánh trực tiếp mức độ ổn định của "ngưỡng co giật" tại vùng não bị ảnh hưởng. Khi có một tổn thương cấu trúc cố định (sẹo não sau đột quỵ/chấn thương, loạn sản vỏ não, xơ hóa hồi hải mã), mạng lưới neuron xung quanh tổn thương duy trì tính dễ bị kích thích bất thường kéo dài — đây là nền tảng sinh lý bệnh của khái niệm "remote symptomatic seizure", khác về bản chất với cơn kích phát cấp tính (nơi ngưỡng co giật chỉ giảm tạm thời do rối loạn chuyển hóa hoặc độc chất cấp tính rồi trở về bình thường khi yếu tố đó được giải quyết).

Bất thường dạng động kinh gian cơn trên EEG (gai, gai–sóng, sóng nhọn khu trú) phản ánh sự tồn tại của một mạng lưới neuron tăng kích thích mạn tính, độc lập với biểu hiện lâm sàng — đây là lý do EEG bất thường dạng động kinh là một trong những yếu tố dự báo tái phát mạnh nhất, ngay cả khi tổn thương cấu trúc chưa rõ trên hình ảnh học.

Triệu chứng khởi phát

Đánh giá lâm sàng ban đầu cần tái hiện đầy đủ bối cảnh xảy ra cơn để phân biệt cơn kích phát cấp tính với cơn không do kích phát — xem chi tiết bệnh sử cơn cần khai thác tại NTK-DK-01. Đặc biệt chú ý: thời điểm xảy ra cơn so với các sự kiện gần đây (chấn thương, sốt, dùng/ngừng chất, rối loạn giấc ngủ nặng), tiền sử tổn thương não từ trước dù đã ổn định lâu (đột quỵ cũ, phẫu thuật não, viêm não/màng não trước đây, chấn thương sọ não), và tiền sử gia đình động kinh.

Diễn tiến và các thể lâm sàng

Về mặt thực hành, hai nhóm bệnh nhân cơn đầu tiên cần được phân biệt rõ ràng vì hướng xử trí khác nhau đáng kể:

• Cơn đầu tiên "vô căn" (không có yếu tố nguy cơ): khám thần kinh bình thường, không có tổn thương cấu trúc trên hình ảnh học, EEG không có hoạt động dạng động kinh, không xảy ra về đêm. Nguy cơ tái phát 2 năm ở mức thấp hơn (khoảng 21–29%).
• Cơn đầu tiên có yếu tố nguy cơ (remote symptomatic): có ít nhất một trong bốn yếu tố nguy cơ chính (xem phần Chẩn đoán). Nguy cơ tái phát 2 năm cao hơn rõ rệt (khoảng 35–41% trở lên), và một số trường hợp đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh ngay từ cơn đầu tiên theo ILAE 2014.

Bất thường dạng động kinh trên EEG là một trong bốn yếu tố nguy cơ tái phát mạnh nhất, cùng với tổn thương não từ trước, bất thường hình ảnh học đáng kể, và cơn xảy ra về đêm [3]. Ví dụ thực tế dưới đây minh họa loại bất thường EEG cần tìm: bệnh nhân nữ 76 tuổi có tiền sử nhồi máu hai bên động mạch não giữa (tổn thương cấu trúc cũ — yếu tố nguy cơ "remote symptomatic"), điện não ghi nhận gai khu trú vùng thái dương hai bên xen kẽ sóng chậm gián đoạn vùng thái dương–trán trái — chính là kiểu bất thường dạng động kinh gian cơn cần tìm khi đánh giá nguy cơ tái phát ở một bệnh nhân có tổn thương não cũ vừa xuất hiện cơn co giật đầu tiên.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sau khi đã xác nhận đây thực sự là một cơn động kinh không do kích phát (đã loại trừ ngất, PNES, và cơn kích phát cấp tính — xem NTK-DK-01), bước tiếp theo là đánh giá có hay không bốn yếu tố nguy cơ tái phát chính theo tổng hợp bằng chứng nền tảng cho khuyến cáo AAN/AES 2015 [3]:

1. Tổn thương não từ trước (remote symptomatic etiology) — đột quỵ cũ, chấn thương sọ não cũ, dị tật não bẩm sinh, viêm não/màng não trước đây.
2. Bất thường dạng động kinh trên EEG — gai, gai–sóng, sóng nhọn khu trú hoặc toàn thể.
3. Bất thường đáng kể trên hình ảnh học não — tổn thương cấu trúc rõ ràng liên quan đến vùng vỏ não.
4. Cơn xảy ra về đêm (nocturnal seizure).

Có từ một yếu tố nguy cơ trở lên làm tăng nguy cơ tái phát 2 năm lên khoảng gấp đôi so với nhóm không có yếu tố nào (35–41% so với 21–29%) [3]. Khi tổn thương cấu trúc rõ ràng kết hợp bất thường EEG dạng động kinh rõ, nguy cơ tái phát 10 năm có thể đạt ngưỡng ≥60% của định nghĩa ILAE 2014 — nghĩa là bệnh nhân đã là động kinh ngay từ cơn đầu tiên, không còn là "nguy cơ" mà là chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt cơn co giật thật với các tình trạng giả cơn (ngất co giật, PNES, cơn hoảng loạn, rối loạn giấc ngủ) đã trình bày chi tiết tại NTK-DK-01 — không nhắc lại ở đây. Điểm cần nhấn mạnh riêng cho bối cảnh cơn đầu tiên: một tỷ lệ đáng kể các trường hợp "cơn co giật đầu tiên kháng thuốc" thực chất là PNES bị chẩn đoán nhầm ngay từ đầu — luôn cân nhắc lại chẩn đoán khi đáp ứng điều trị không như mong đợi.

Giai đoạn cấp

Xử trí ngay tại thời điểm cơn (nếu còn đang co giật hoặc mới kết thúc) tuân theo nguyên tắc chung bảo đảm đường thở — thở — tuần hoàn, đặt bệnh nhân nằm nghiêng an toàn, đo đường huyết mao mạch ngay. Nếu cơn kéo dài hoặc tái diễn liên tục, chuyển sang xử trí trạng thái động kinh theo bài chính HSTK-08.

Điều trị đặc hiệu

Quyết định khởi trị thuốc chống động kinh ngay sau cơn đầu tiên không phải bắt buộc trong mọi trường hợp — đây là quyết định chia sẻ giữa bác sĩ và bệnh nhân, dựa trên cân bằng giữa lợi ích giảm tái phát gần và nguy cơ tác dụng phụ, đặc điểm nghề nghiệp/lái xe của từng bệnh nhân.

Tác dụng phụ của các thuốc chống động kinh (phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, valproic acid, lamotrigine trong các nghiên cứu nền tảng) xảy ra ở khoảng 7–31% bệnh nhân, phần lớn nhẹ và hồi phục được khi ngừng/đổi thuốc [3]. Lựa chọn thuốc cụ thể theo loại cơn được trình bày tại bài chính NTK-DL-01.

Điều trị hỗ trợ và dự phòng tái phát

Tư vấn bệnh nhân cần bao gồm: nguy cơ tái phát cụ thể theo yếu tố nguy cơ cá nhân, các yếu tố khởi kích cần tránh (thiếu ngủ, rượu, ngừng thuốc đột ngột nếu đang điều trị), quy định về lái xe tại địa phương (Việt Nam hiện chưa có quy định pháp lý thống nhất, riêng biệt cho người sau cơn co giật đầu tiên như một số quốc gia — cần tư vấn thận trọng theo từng trường hợp và cập nhật quy định hiện hành khi tư vấn), và kế hoạch tái khám để đánh giá lại chẩn đoán nếu có cơn tái phát.

Nguy cơ tái phát tập trung cao nhất trong 2 năm đầu, đặc biệt năm đầu tiên sau cơn khởi phát [3]. Bệnh nhân cần được hẹn tái khám trong vòng vài tuần đến EEG/MRI đã hoàn tất và có kết quả, để tổng hợp lại đánh giá nguy cơ và ra quyết định điều trị cùng bệnh nhân nếu chưa quyết định ngay từ đầu. Nếu xuất hiện cơn thứ hai, bệnh nhân đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh theo ILAE 2014 và cần được quản lý như bài NTK-DK-01, với chỉ định điều trị thuốc chống động kinh rõ ràng hơn nhiều so với giai đoạn cơn đầu tiên.