Corticoid, IVIG và thay huyết tương trong bệnh thần kinh miễn dịch

So sánh ba phương thức điều trị miễn dịch nền tảng trong thần kinh — corticoid liều cao, immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG), và thay huyết tương (PLEX): cơ chế, chỉ định theo từng bệnh (hội chứng Guillain-Barré, CIDP, nhược cơ, viêm tủy thị thần kinh, viêm não tự miễn, đợt cấp xơ cứng rải rác), tác dụng phụ đặc trưng và sai lầm phối hợp thường gặp.

Thực hànhDược lâm sàng thần kinh

Xuất bản: 18/10/2026
Cập nhật gần nhất: 18/10/2026
Guideline tham chiếu chính: EAN/PNS (Van den Bergh — CIDP) 2021 (GL-DL-2021-EAN-PNS-CIDP); Cochrane (Hughes — IVIG và corticoid trong GBS) 2014 (GL-DL-2014-COCHRANE-GBS)

Tóm tắt điểm chính

Ba phương thức điều trị miễn dịch nền tảng — corticoid liều cao, IVIG, và thay huyết tương (PLEX) — có cơ chế khác nhau căn bản: corticoid ức chế miễn dịch/viêm phổ rộng, IVIG điều biến miễn dịch qua nhiều cơ chế (ức chế thụ thể Fc, trung hòa bổ thể), PLEX loại bỏ vật lý kháng thể/phức hợp miễn dịch đang lưu hành.
Ở hội chứng Guillain-Barré (GBS): IVIG và PLEX hiệu quả TƯƠNG ĐƯƠNG, phối hợp cả hai KHÔNG cho thêm lợi ích; corticoid ĐƠN ĐỘC KHÔNG hiệu quả — khác biệt quan trọng so với CIDP [1,2].
Ở CIDP: cả ba phương thức đều là lựa chọn hàng đầu hợp lý — chọn lựa dựa trên đặc điểm bệnh nhân (IVIG thường ưu tiên ở người có nguy cơ tăng đường huyết do steroid) hơn là một thứ tự ưu tiên cố định [3].
KHÔNG truyền tiểu cầu là bài học riêng của kháng kết tập (xem NTK-DL-06) — ở bệnh thần kinh miễn dịch, sai lầm tương tự cần tránh là dùng corticoid đơn độc cho GBS (không hiệu quả) hoặc thực hiện PLEX ngay sau IVIG trong khoảng thời gian ngắn (PLEX loại bỏ luôn IVIG vừa truyền, làm mất hiệu quả cả hai).
IVIG có nguy cơ huyết khối (đặc biệt ở người cao tuổi, bất động, tiền sử tăng đông) và tổn thương thận cấp — cần đánh giá chức năng thận và yếu tố nguy cơ huyết khối trước truyền.
PLEX cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở đa số trường hợp, kèm nguy cơ hạ calci máu do citrate và giảm yếu tố đông máu tạm thời sau mỗi lần thay.

01Ba cơ chế điều trị miễn dịch khác nhau

Phương thức	Cơ chế chính	Thời gian khởi phát tác dụng
Corticoid liều cao (methylprednisolone tĩnh mạch, thường 1 g/ngày x 3-5 ngày)	Ức chế phiên mã gen viêm, giảm sản xuất cytokine, ổn định hàng rào máu não/máu-thần kinh	Vài ngày
IVIG (thường 0,4 g/kg/ngày x 5 ngày, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày)	Đa cơ chế: bão hòa/ức chế thụ thể Fc, trung hòa bổ thể, kháng thể kháng-idiotype, điều biến tế bào T/B	Vài ngày, thường nhanh hơn corticoid trong bệnh cấp tính
Thay huyết tương (PLEX) (thường 5 lần trao đổi trong 10-14 ngày, mỗi lần 1-1,5 thể tích huyết tương)	Loại bỏ VẬT LÝ kháng thể gây bệnh, phức hợp miễn dịch, bổ thể đang lưu hành trong huyết tương	Nhanh, tác dụng rõ trong vài ngày đầu do loại bỏ trực tiếp

Ảnh kính hiển vi điện tử: một oligodendrocyte đưa nhánh bao myelin hai sợi trục A1 và A2 — Hình 1. Ảnh kính hiển vi điện tử: một oligodendrocyte (OL) đưa nhánh bào tương bao myelin cùng lúc hai sợi trục ở xa nhau (A1, A2); khung nhỏ phóng to bao myelin quanh A1. Ở hệ thần kinh trung ương, một oligodendrocyte bao myelin nhiều sợi trục — đích tổn thương trong viêm tủy thị thần kinh và xơ cứng rải rác; khác với tế bào Schwann ở thần kinh ngoại biên (GBS, CIDP). Nguồn: Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 29th ed. McGraw-Hill/LANGE; 2020.

02Hội chứng Guillain-Barré

IVIG và PLEX là hai lựa chọn hàng đầu tương đương nhau về hiệu quả trong GBS, dựa trên nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và đánh giá hệ thống Cochrane — lựa chọn giữa hai phương thức phụ thuộc chủ yếu vào khả năng tiếp cận (PLEX cần thiết bị và đường truyền trung tâm, IVIG dễ triển khai hơn ở nhiều cơ sở) hơn là khác biệt hiệu quả. Phối hợp IVIG rồi PLEX (hoặc ngược lại) không cho thêm lợi ích so với dùng đơn độc một phương thức [1].

03Bệnh đa dây thần kinh mất myelin mạn tính do viêm (CIDP)

Khác với GBS, cả ba phương thức — corticoid, IVIG, PLEX — đều là lựa chọn hàng đầu hợp lý trong CIDP theo hướng dẫn EAN/PNS 2021, không có thứ tự ưu tiên tuyệt đối [3]. Lựa chọn thực hành dựa trên đặc điểm từng bệnh nhân: IVIG thường được ưu tiên ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc nguy cơ cao biến chứng do corticoid liều cao kéo dài (tăng đường huyết, loãng xương, hoại tử vô mạch); corticoid có thể ưu tiên khi cần điều trị duy trì dài hạn với chi phí thấp hơn ở bệnh nhân dung nạp tốt; PLEX thường dành cho trường hợp đáp ứng kém với hai phương thức trên hoặc cần cải thiện nhanh trước can thiệp khác.

04Nhược cơ (myasthenia gravis)

IVIG và PLEX có hiệu quả tương đương trong xử trí cơn nhược cơ cấp (myasthenic crisis) và chuẩn bị trước phẫu thuật (tối ưu hóa trước cắt tuyến ức hoặc phẫu thuật khác) [4,5]. Corticoid là nền tảng điều trị duy trì dài hạn nhưng có đặc điểm riêng cần lưu ý:

05Viêm tủy thị thần kinh (NMOSD)

Corticoid liều cao đường tĩnh mạch là điều trị hàng đầu cho đợt cấp NMOSD. PLEX được chỉ định cho các trường hợp đáp ứng kém với corticoid hoặc đợt cấp nặng — dữ liệu quan sát cho thấy PLEX khởi động SỚM (trong vài ngày đầu đợt cấp, không chờ đến khi corticoid thất bại rõ ràng) liên quan kết cục phục hồi chức năng tốt hơn so với PLEX trì hoãn [6].

06Viêm não tự miễn

Điều trị hàng đầu ở viêm não tự miễn thường phối hợp corticoid liều cao CÙNG với IVIG hoặc PLEX ngay từ đầu (không phải đơn trị liệu tuần tự), do mức độ nặng và tính cấp bách của bệnh cảnh — điều trị hàng hai (rituximab, cyclophosphamide) dành cho trường hợp không đáp ứng đủ với các biện pháp hàng đầu [7].

07Đợt cấp xơ cứng rải rác (MS)

Corticoid liều cao đường tĩnh mạch (methylprednisolone) là điều trị chuẩn cho đợt cấp MS có ảnh hưởng chức năng. Thử nghiệm COPOUSEP xác nhận corticoid liều cao đường UỐNG không thua kém đường tĩnh mạch về hiệu quả, mở ra lựa chọn thuận tiện hơn ở một số trường hợp [8]. PLEX dành cho đợt cấp NẶNG, KHÔNG đáp ứng với corticoid liều cao — không phải lựa chọn hàng đầu thường quy.

08Tác dụng phụ và biến chứng cần theo dõi

Phương thức	Tác dụng phụ/biến chứng cần theo dõi
Corticoid liều cao	Tăng đường huyết cấp, rối loạn tâm thần (kích động, mất ngủ, hiếm khi loạn thần), tăng huyết áp, nguy cơ nhiễm trùng; dùng kéo dài: loãng xương, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, đục thủy tinh thể
IVIG	Nguy cơ huyết khối (đặc biệt cao tuổi, bất động, tăng đông sẵn có) — CẦN đánh giá nguy cơ trước truyền; tổn thương thận cấp (đặc biệt chế phẩm chứa sucrose, tránh ở suy thận nền); viêm màng não vô khuẩn; tan máu (nguy cơ cao hơn ở người không thuộc nhóm máu O)
PLEX	Cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở đa số trường hợp (nguy cơ nhiễm trùng catheter); hạ calci máu do citrate chống đông; giảm tạm thời các yếu tố đông máu (nguy cơ chảy máu sau thủ thuật xâm lấn gần thời điểm PLEX); hạ huyết áp trong quá trình thay huyết tương

Thực hành tại giường

KHÔNG dùng corticoid đơn độc cho GBS — chọn IVIG hoặc PLEX; corticoid có vai trò khác biệt và hiệu quả trong CIDP.
Đánh giá nguy cơ huyết khối và chức năng thận TRƯỚC khi truyền IVIG, đặc biệt ở người cao tuổi hoặc bất động.
Không thực hiện PLEX ngay sau IVIG trong thời gian ngắn nếu không có lý do bắt buộc — PLEX sẽ loại bỏ luôn IVIG vừa truyền.
Cân nhắc khởi trị corticoid liều thấp tăng dần hoặc nhập viện theo dõi ở bệnh nhân nhược cơ có nguy cơ "steroid dip" gần ranh giới mất bù hô hấp.
Ở NMOSD, không trì hoãn PLEX chờ corticoid thất bại rõ ràng nếu đợt cấp nặng — khởi động sớm liên quan kết cục tốt hơn.
Kiểm tra yếu tố đông máu và hoãn thủ thuật xâm lấn không cấp thiết trong vài ngày quanh đợt PLEX nếu có thể.

09Công cụ liên quan

TOOL-HUGHESThang khuyết tật Hughes trong hội chứng Guillain–BarréMức độ khuyết tật chức năng trong GBS, 0–6.Mở công cụ →TOOL-EGRISEGRIS — nguy cơ suy hô hấp trong GBSNguy cơ cần thông khí cơ học trong tuần đầu nhập viện.Mở công cụ →TOOL-EGFRMức lọc cầu thận ước tính và độ thanh thải creatininCKD-EPI 2021 không dùng hệ số chủng tộc, kèm Cockcroft–Gault để chỉnh liều thuốc.Mở công cụ →

10Bài liên quan

NTK-DL-07 Thuốc điều trị Parkinson — levodopa, đồng vận, ức chế men
NTK-DL-05 Kháng đông trong thần kinh — DOAC, warfarin, heparin
NTK-DL-06 Đảo ngược tác dụng kháng đông và kháng kết tập

11Tài liệu tham khảo

Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD002063.
Hughes RAC, Brassington R, Gunn AA, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD001446.
Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP). J Peripher Nerv Syst. 2021;26(3):242-268.
Gajdos P, Chevret S, Toyka KV. Plasma exchange for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002275.
Gajdos P, Chevret S, Toyka KV. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12):CD002277.
Kleiter I, Gahlen A, Borisow N, et al. Neuromyelitis optica: Evaluation of 871 attacks and 1153 treatment courses. Ann Neurol. 2016;79(2):206-216.
Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016;15(4):391-404.
Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in multiple sclerosis (COPOUSEP trial). Lancet. 2015;386(9997):974-981.
Winters JL. Complications of donor apheresis and therapeutic plasma exchange. Semin Dial. 2012;25(2):152-158.