Kháng đông trong thần kinh — DOAC, warfarin, heparin

Kháng đông là nền tảng điều trị ở các bệnh lý thần kinh mạch máu có nguồn gốc huyết khối trong lòng mạch tĩnh mạch hoặc thuyên tắc từ tim, khác biệt về cơ chế với xơ vữa động mạch — nơi kháng kết tập tiểu cầu là nền tảng (xem NTK-DL-04). Bốn nhóm chỉ định chính gặp trong thực hành thần kinh: (1) dự phòng đột quỵ do rung nhĩ, (2) huyết khối tĩnh mạch não, (3) hội chứng kháng phospholipid có biến cố thần kinh, và (4) van tim cơ học có biến chứng thuyên tắc thần kinh. Bóc tách động mạch cổ là tình huống còn tranh cãi giữa kháng đông và kháng kết tập.

Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có nguy cơ đột quỵ (CHA₂DS₂-VASc ≥2 ở nam, ≥3 ở nữ, hoặc theo đánh giá cá thể), kháng đông đường uống làm giảm rõ rệt nguy cơ đột quỵ do tim so với kháng kết tập hoặc không điều trị [1]. Phân tích gộp các thử nghiệm pha III lớn (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48) cho thấy DOAC giảm xuất huyết nội sọ khoảng 50% so với warfarin, trong khi hiệu quả dự phòng đột quỵ do tim tương đương hoặc tốt hơn — đây là lý do DOAC được ưu tiên hơn warfarin ở đa số bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim hiện nay [1,2].

Huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous sinus thrombosis — CVST) là một chỉ định kháng đông đặc thù trong thần kinh, thường bị bỏ sót vì biểu hiện lâm sàng đa dạng (nhức đầu, co giật, dấu thần kinh khu trú, phù gai) và hình ảnh học có thể cho thấy nhồi máu tĩnh mạch kèm xuất huyết. Xoang dọc trên và xoang ngang là vị trí huyết khối thường gặp nhất (xem sơ đồ giải phẫu ở trên).

Điều trị giai đoạn cấp thường bắt đầu bằng heparin (không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) trước khi chuyển sang kháng đông đường uống dài hạn (warfarin theo INR đích 2-3, hoặc DOAC theo dữ liệu ngày càng nhiều dù chưa phải chỉ định chính thức ở mọi hướng dẫn) — thời gian điều trị thường 3-12 tháng tùy có hay không yếu tố thúc đẩy tạm thời, kéo dài hơn hoặc vô thời hạn nếu có bệnh lý tăng đông nền hoặc tái phát [4,5].

Ở bóc tách động mạch cảnh hoặc đốt sống ngoài sọ có triệu chứng thiếu máu não, lựa chọn giữa kháng kết tập và kháng đông từng gây tranh cãi kéo dài. Thử nghiệm CADISS (2015) so sánh trực tiếp hai chiến lược cho thấy tỷ lệ tái phát đột quỵ thấp và tương đương nhau giữa hai nhóm, trong khi kháng kết tập có xu hướng ít biến chứng xuất huyết hơn — kháng kết tập do đó thường được chọn làm lựa chọn đầu tay thực hành, dành kháng đông cho các trường hợp có huyết khối trong lòng mạch rõ trên hình ảnh hoặc thiếu máu não tái phát dù đã kháng kết tập [6].