Kháng kết tập tiểu cầu trong bệnh lý mạch máu não

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu là nền tảng dự phòng thứ phát ở đột quỵ thiếu máu não cục bộ và cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) có nguyên nhân không do tim (xơ vữa động mạch lớn, bệnh mạch máu nhỏ, hoặc không xác định được nguyên nhân) [1]. Ở đột quỵ do rung nhĩ hoặc nguồn thuyên tắc từ tim khác, kháng đông là lựa chọn nền tảng, không phải kháng kết tập — hai nhóm thuốc này không thay thế cho nhau và việc chọn nhầm nhóm là một sai lầm điều trị cần tránh (xem chi tiết kháng đông ở bài NTK-DL-05).

Nguyên tắc lựa chọn phác đồ phụ thuộc chủ yếu vào mức độ nặng của đột quỵ chỉ điểm (NIHSS) hoặc nguy cơ tái phát sớm của TIA (thang điểm ABCD2), vì lợi ích của kháng kết tập kép chỉ vượt trội nguy cơ xuất huyết ở nhóm nguy cơ tái phát cao và trong cửa sổ thời gian ngắn ngay sau biến cố.

Aspirin liều 50-325 mg/ngày là lựa chọn nền tảng, khởi trị trong vòng 24-48 giờ sau khởi phát đột quỵ thiếu máu não cấp ở bệnh nhân không dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, hoặc trì hoãn 24 giờ sau tiêu sợi huyết và sau khi hình ảnh học đã loại trừ chuyển dạng xuất huyết [1]. Không có bằng chứng liều cao hơn trong khoảng này mang lại lợi ích thêm về hiệu quả trong khi nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng theo liều — thực hành phổ biến dùng liều thấp trong khoảng (75-100 mg/ngày) cho dự phòng dài hạn.

Phác đồ theo từng thử nghiệm

Kết hợp các dữ liệu trên, phác đồ DAPT ngắn hạn hợp lý cho đột quỵ nhẹ không do tim/TIA nguy cơ cao là clopidogrel + aspirin trong 21 ngày, khởi trị càng sớm càng tốt trong vòng 12-24 giờ đầu sau khởi phát, sau đó chuyển sang đơn trị liệu (thường clopidogrel hoặc aspirin) [2,3]. Kéo dài DAPT quá 21-30 ngày làm tăng nguy cơ xuất huyết mà không tăng thêm lợi ích dự phòng tái phát một cách tương xứng.

Vai trò xét nghiệm CYP2C19

Clopidogrel là tiền chất (prodrug) cần chuyển hóa qua CYP2C19 thành dạng có hoạt tính — người mang một hoặc hai alen chuyển hóa yếu (loss-of-function, phổ biến LOF*2/*3) có đáp ứng kháng kết tập giảm với clopidogrel, làm tăng nguy cơ tái phát đột quỵ dù vẫn dùng DAPT đúng phác đồ [4]. Tỷ lệ mang alen LOF cao rõ rệt ở người gốc Á (khoảng 50% mang ít nhất một alen) so với người gốc Âu — một điểm có liên quan thực hành trực tiếp tại Việt Nam.

Một tình huống lâm sàng riêng biệt là hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng mức độ nặng (thường ≥70%) — thử nghiệm SAMMPRIS sử dụng aspirin + clopidogrel trong 90 ngày (dài hơn phác đồ 21 ngày dùng cho đột quỵ nhẹ không phân biệt nguyên nhân) phối hợp kiểm soát yếu tố nguy cơ tích cực, cho kết quả tốt hơn can thiệp đặt stent nội sọ ở nhánh điều trị nội khoa trong thử nghiệm này [8]. Không nên nhầm lẫn phác đồ 90 ngày cho hẹp động mạch nội sọ triệu chứng với phác đồ 21 ngày cho đột quỵ nhẹ/TIA nói chung — chỉ định và thời gian khác nhau theo từng thử nghiệm gốc.

Ở bệnh nhân đã dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, aspirin (và DAPT nếu có chỉ định) thường trì hoãn đến 24 giờ sau tiêu sợi huyết và sau khi hình ảnh học kiểm tra loại trừ chuyển dạng xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng, nhằm giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng [1]. Ở bệnh nhân lấy huyết khối cơ học không dùng tiêu sợi huyết trước đó, aspirin có thể khởi trị sớm hơn theo đánh giá hình ảnh sau thủ thuật, cá thể hóa theo từng trường hợp.