Đau đầu thứ phát — dấu hiệu cảnh báo và tầm soát

Đau đầu thứ phát là đau đầu xảy ra do một bệnh lý nền khác gây ra — khác với đau đầu nguyên phát (migraine, đau đầu căng thẳng, đau đầu từng cụm) vốn tự thân là bệnh lý, không có nguyên nhân cấu trúc hay toàn thân bên dưới. Về mặt lâm sàng, thách thức không nằm ở việc phân biệt hai nhóm này khi đã có chẩn đoán rõ ràng, mà ở việc sàng lọc chủ động ngay từ lần khám đầu tiên để không bỏ sót một đau đầu thứ phát nguy hiểm đang "giả dạng" đau đầu nguyên phát.

Danh mục SNNOOP10 (Do và cộng sự, xuất bản trên Neurology 2019, được nhiều hội nghề nghiệp đau đầu khuyến cáo sử dụng) hệ thống hóa các dấu hiệu cảnh báo cần chủ động khai thác:

Trong thực hành đau đầu nói chung, tỷ lệ đau đầu thứ phát nguy hiểm là thấp so với đau đầu nguyên phát — nhưng chính vì tỷ lệ nền thấp mà nguy cơ bỏ sót lại đáng lo ngại nếu không có một khung tiếp cận hệ thống. Một điểm cần lưu ý khi diễn giải kết quả hình ảnh học: các phát hiện tình cờ không triệu chứng (nang màng nhện nhỏ, bất thường tín hiệu không đặc hiệu) gặp ở khoảng 8% dân số được chụp MRI vì lý do khác — đây là lý do vì sao chỉ định hình ảnh học tràn lan cho mọi bệnh nhân đau đầu không được khuyến cáo, vừa lãng phí nguồn lực vừa có nguy cơ gây lo lắng không cần thiết từ các phát hiện không liên quan.

Về bản chất, "đau đầu thứ phát" không phải một cơ chế bệnh sinh thống nhất mà là một nhóm biểu hiện triệu chứng chung (đau đầu) từ nhiều cơ chế bệnh nền khác nhau: kích thích màng não do máu hoặc mủ (xuất huyết dưới nhện, viêm màng não), tăng áp lực nội sọ do khối choán chỗ hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy, hạ áp lực nội sọ do rò rỉ dịch não tủy, viêm mạch máu (viêm động mạch tế bào khổng lồ), hoặc co thắt/bóc tách mạch máu não. Điểm chung về mặt lâm sàng là các cơ chế này thường tạo ra các đặc điểm "không điển hình" cho đau đầu nguyên phát — chính là nội dung các mục trong SNNOOP10.

Đau đầu sét đánh — tiếp cận cấp cứu

Đau đầu sét đánh (thunderclap headache) — đau đầu đạt cường độ tối đa trong vòng dưới 1 phút, kéo dài ít nhất vài phút — là một cấp cứu thần kinh cho đến khi được chứng minh không phải, do liên quan đến nhiều nguyên nhân nguy hiểm: xuất huyết dưới nhện (nguyên nhân thứ phát thường gặp nhất cần loại trừ đầu tiên — xem DQ-XH-07), bóc tách động mạch cảnh/đốt sống, hội chứng co mạch não hồi phục (RCVS), huyết khối tĩnh mạch não, đột quỵ thiếu máu não hoặc xuất huyết não, và đột quỵ tuyến yên (pituitary apoplexy).

Cần lưu ý một cơn đau đầu migraine nặng khởi phát nhanh, đau đầu sau giao hợp, hoặc đau đầu do gắng sức đôi khi cũng có thể có tính chất "sét đánh" về mặt tốc độ khởi phát — nhưng không được giả định lành tính ở lần xuất hiện đầu tiên; luôn cần loại trừ nguyên nhân nguy hiểm trước khi quy về các chẩn đoán lành tính này.

Diễn tiến và các thể lâm sàng

Với đau đầu không có tính chất sét đánh nhưng có một hoặc nhiều dấu hiệu SNNOOP10 khác, mức độ khẩn cấp và hướng tầm soát phụ thuộc vào dấu hiệu cụ thể: dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị cần đánh giá hình ảnh học tương đối khẩn; triệu chứng toàn thân ở người trên 50 tuổi cần tầm soát viêm động mạch tế bào khổng lồ (tốc độ lắng hồng cầu, CRP); đau đầu tư thế cần nghĩ đến bất thường áp lực nội sọ theo hướng tăng hoặc giảm tùy đặc điểm tư thế.

Tiêu chuẩn tiếp cận

Không có "tiêu chuẩn chẩn đoán" riêng cho đau đầu thứ phát nói chung — mỗi nguyên nhân cụ thể có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng theo ICHD-3 chương 5–12 hoặc tiêu chuẩn của bệnh lý nền tương ứng. Vai trò của bài này là cung cấp khung sàng lọc giúp quyết định khi nào cần tìm kiếm chẩn đoán thứ phát cụ thể thay vì quy ngay về đau đầu nguyên phát.

Chẩn đoán phân biệt theo nhóm dấu hiệu cảnh báo

Giai đoạn cấp

Xử trí đau đầu thứ phát tuân theo nguyên tắc điều trị bệnh lý nền cụ thể — không có phác đồ giảm đau chung nào thay thế được việc xác định và xử trí đúng nguyên nhân. Với đau đầu sét đánh nghi ngờ xuất huyết dưới nhện, xử trí cấp cứu theo DQ-XH-07.

Điều trị đặc hiệu

Không áp dụng — điều trị đặc hiệu phụ thuộc hoàn toàn vào chẩn đoán nguyên nhân thứ phát cụ thể được xác định, nằm ngoài phạm vi của bài tiếp cận sàng lọc này.

Tiên lượng đau đầu thứ phát phụ thuộc hoàn toàn vào bệnh lý nền và mức độ chẩn đoán/xử trí kịp thời — đây chính là lý do việc sàng lọc chủ động bằng SNNOOP10 có giá trị lâm sàng cao: phát hiện sớm một nguyên nhân nguy hiểm (xuất huyết dưới nhện, viêm màng não, khối choán chỗ) thường thay đổi hoàn toàn tiên lượng so với chẩn đoán trễ.