Nhược cơ — chẩn đoán và điều trị nền

Khớp thần kinh-cơ là điểm nối giữa tận cùng thần kinh vận động và màng cơ vân, nơi acetylcholine (ACh) được phóng thích từ túi synap tiền synap, khuếch tán qua khe synap, và gắn vào thụ thể nicotinic acetylcholine (AChR) trên các nếp gấp sau synap (junctional folds) để khử cực màng cơ, khởi phát co cơ. Trong MG, kháng thể tự miễn tấn công thành phần SAU synap của quá trình này qua ba cơ chế chính: (1) gắn kết trực tiếp và ngăn ACh gắn vào AChR, (2) hoạt hóa bổ thể gây phá hủy màng sau synap và làm phẳng các nếp gấp junctional (giảm diện tích bề mặt thụ thể), và (3) tăng tốc độ thoái hóa nội bào (internalization) của AChR — cả ba cơ chế cùng dẫn đến GIẢM MẬT ĐỘ AChR chức năng tại NMJ, làm biên độ điện thế tấm cuối (end-plate potential) không đủ ngưỡng khởi phát điện thế hoạt động cơ một cách đáng tin cậy, đặc biệt khi kho dự trữ ACh tiền synap cạn dần qua các lần kích thích liên tiếp (giải thích trực tiếp hiện tượng "fatigable weakness" đặc trưng).

Phân nhóm theo kháng thể — ý nghĩa lâm sàng khác biệt rõ rệt

Khoảng 15% bệnh nhân MG chỉ có biểu hiện MẮT ĐƠN THUẦN (ocular MG — sụp mi, song thị dao động), trong khi phần lớn còn lại tiến triển thành MG TOÀN THÂN trong vòng 2 năm đầu (yếu cơ hành não gây khó nuốt/khó nói, yếu cơ gốc chi, yếu cơ hô hấp). Phân loại MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) chuẩn hóa mức độ nặng theo 5 độ (I: chỉ yếu cơ mắt; II-IV: mức độ yếu cơ toàn thân tăng dần theo nhóm cơ chiếm ưu thế a/b; V: cần đặt nội khí quản) — được dùng thống nhất trong nghiên cứu lâm sàng và theo dõi đáp ứng điều trị.

Xét nghiệm huyết thanh học

Định lượng kháng thể anti-AChR (độ đặc hiệu gần như tuyệt đối khi dương tính, nhưng độ nhạy chỉ ~50% ở MG mắt đơn thuần) là xét nghiệm hàng đầu; nếu âm tính ở bệnh nhân nghi ngờ MG toàn thân, xét nghiệm tiếp anti-MuSK.

Điện sinh lý

• Kích thích thần kinh lặp lại (repetitive nerve stimulation, RNS) ở tần số thấp (2-3 Hz): tìm hiện tượng giảm dần biên độ đáp ứng (decremental response) >10% giữa lần đáp ứng thứ nhất và thứ tư/thứ năm — phản ánh cạn kiệt kho dự trữ ACh tiền synap tương đối so với mật độ AChR đã giảm sau synap. Độ nhạy trung bình, tăng khi khảo sát nhiều nhóm cơ gần (cơ mặt, cơ thang) hơn cơ xa.
• Single-fiber EMG (SFEMG): đo "jitter" — sự biến thiên thời gian dẫn truyền giữa hai sợi cơ thuộc cùng đơn vị vận động — là xét nghiệm ĐIỆN SINH LÝ NHẠY NHẤT cho rối loạn dẫn truyền NMJ (độ nhạy >95% ở MG toàn thân), nhưng đòi hỏi kỹ thuật viên có kinh nghiệm cao và KHÔNG đặc hiệu cho MG (jitter tăng cũng gặp trong các bệnh NMJ khác và một số bệnh thần kinh-cơ).

Nghiệm pháp lâm sàng bổ trợ

Nghiệm pháp túi đá (ice pack test) — áp túi đá lên mí mắt sụp trong 2-5 phút, cải thiện sụp mi rõ (do nhiệt độ thấp ức chế acetylcholinesterase tại chỗ) gợi ý mạnh MG — an toàn, đơn giản, có thể thực hiện tại giường bệnh, dù độ nhạy/đặc hiệu thấp hơn xét nghiệm huyết thanh/điện sinh lý.

Thuốc kháng cholinesterase — điều trị triệu chứng hàng đầu

Pyridostigmine ức chế acetylcholinesterase, kéo dài thời gian tồn tại ACh tại khe synap, cải thiện triệu chứng NHANH nhưng KHÔNG điều trị nguyên nhân bệnh tự miễn nền — hầu hết bệnh nhân MG toàn thân cần phối hợp thêm ức chế miễn dịch để kiểm soát bệnh lâu dài, không chỉ dựa vào pyridostigmine đơn độc.

Ức chế miễn dịch

Corticosteroid là nền tảng ức chế miễn dịch hàng đầu, nhưng có đặc điểm dược lý quan trọng cần lưu ý: có thể gây YẾU CƠ NẶNG LÊN THOÁNG QUA trong 1-2 tuần đầu điều trị trước khi đạt hiệu quả cải thiện — cần khởi liều thận trọng (đặc biệt ở bệnh nhân có triệu chứng hành não/hô hấp gần ranh giới) hoặc nhập viện theo dõi khi khởi trị liều cao ở bệnh nhân nguy cơ cao. Các thuốc ức chế miễn dịch tiết kiệm steroid (steroid-sparing) như azathioprine, mycophenolate mofetil được phối hợp để giảm liều/thời gian dùng corticosteroid dài hạn, dù khởi phát tác dụng chậm (hàng tháng).

Cắt tuyến ức (thymectomy)

Các thuốc sinh học thế hệ mới

Hai nhóm cơ chế mới đã thay đổi đáng kể lựa chọn điều trị MG kháng trị trong thập kỷ gần đây:

• Ức chế bổ thể (eculizumab, ravulizumab): ngăn hoạt hóa bổ thể C5, ngăn hình thành phức hợp tấn công màng (membrane attack complex) tại NMJ — cơ chế nhắm trực tiếp vào một trong ba con đường gây tổn thương đã mô tả ở trên. Hiệu quả đã chứng minh qua RCT (REGAIN trial cho eculizumab) ở MG toàn thân anti-AChR dương tính kháng trị, nhưng chi phí rất cao và cần tiêm truyền định kỳ suốt đời, kèm nguy cơ nhiễm não mô cầu (Neisseria meningitidis) đòi hỏi tiêm vắc-xin trước điều trị.
• Ức chế thụ thể FcRn (efgartigimod): ngăn tái chế IgG qua thụ thể Fc neonatal, làm giảm nhanh nồng độ IgG lưu hành (bao gồm cả kháng thể gây bệnh) — cơ chế tương tự về mặt khái niệm với PLEX nhưng dùng đường tiêm/truyền thuận tiện hơn, khởi phát tác dụng nhanh (đáp ứng lâm sàng trong vài tuần), đã chứng minh hiệu quả qua RCT (ADAPT trial).

Cơn nhược cơ cấp — suy hô hấp cấp do yếu cơ hô hấp nặng lên, thường do nhiễm trùng, phẫu thuật, thay đổi thuốc, hoặc không rõ yếu tố khởi phát — là cấp cứu thần kinh với tỷ lệ tử vong đáng kể nếu không nhận diện và xử trí kịp thời.

Xử trí cơn nhược cơ cấp: IVIG hoặc PLEX (hiệu quả tương đương theo các nghiên cứu so sánh, lựa chọn dựa trên khả năng tiếp cận và tình trạng huyết động bệnh nhân — PLEX cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm và ổn định huyết động tốt hơn), hỗ trợ hô hấp khi cần, và điều trị yếu tố khởi phát (đặc biệt nhiễm trùng).