Chọc dò tủy sống — kỹ thuật, chỉ định, chống chỉ định và biến chứng

Chọc dò thắt lưng đưa kim vào bể thắt lưng để đo áp lực và lấy dịch não tủy (DNT). Giá trị của thủ thuật nằm ở ba câu hỏi: có an toàn để chọc ngay không, mẫu cần trả lời câu hỏi gì và kết quả có thay đổi xử trí cấp thời không? [1–4].

Các chỉ định thường gặp gồm:

• Nghi viêm màng não hoặc viêm não.
• Nghi xuất huyết dưới nhện khi chiến lược CT/CTA chưa trả lời đầy đủ và chọc dò còn được chỉ định theo thời điểm–quy trình cơ sở.
• Bệnh viêm, mất myelin hoặc tự miễn của hệ thần kinh trung ương.
• Viêm đa rễ, điển hình là hội chứng Guillain–Barré.
• Thâm nhiễm màng não do ung thư hoặc nhiễm trùng mạn.
• Đo áp lực khi nghi tăng áp lực nội sọ vô căn hoặc hạ áp lực DNT, sau khi đã đánh giá an toàn.
• Đưa thuốc nội tủy hoặc tháo DNT trong chỉ định chuyên khoa; đây không phải mục tiêu của bài kỹ thuật chẩn đoán này.

Tủy sống người lớn thường kết thúc quanh L1–L2; túi màng cứng và khoang dưới nhện tiếp tục xuống vùng cùng, chứa các rễ chùm đuôi ngựa. Chọc tại L3–L4 hoặc L4–L5 giúp đi vào bể thắt lưng dưới nón tủy. Trẻ nhỏ có nón tủy thấp hơn, vì vậy ưu tiên khoảng L4–L5 theo quy trình nhi khoa [3,4].

Đường liên mào chậu sau trên (đường Tuffier) thường cắt mỏm gai L4 hoặc khoảng L4–L5, nhưng mốc sờ có sai số, nhất là ở người béo phì, thai kỳ hoặc biến dạng cột sống. Không dùng một mốc da như bảo đảm tuyệt đối; cần đếm lại, sờ toàn bộ đường giữa và cân nhắc siêu âm khi khó [4–6].

Theo đường giữa, kim lần lượt qua da, mô dưới da, dây chằng trên gai, liên gai, dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng, màng cứng và màng nhện trước khi vào khoang dưới nhện. Cảm giác “sựt” có thể xuất hiện khi qua dây chằng vàng hoặc màng cứng nhưng không phải lúc nào cũng rõ.

1. Xác nhận mục tiêu và mức khẩn

Ghi rõ chẩn đoán đang nghĩ tới, xét nghiệm bắt buộc và xét nghiệm có thể cần thêm. Trong nghi viêm màng não, đồng thời lấy cấy máu. WHO 2025 khuyến nghị chọc dò càng sớm càng tốt, ưu tiên trước kháng sinh nếu không có chống chỉ định; tuy nhiên mọi trì hoãn chẩn đoán không được làm chậm điều trị kháng sinh [1].

2. Ổn định người bệnh trước

Trì hoãn chọc dò để xử trí đường thở không bảo vệ, suy hô hấp, sốc, co giật chưa kiểm soát hoặc tình trạng cần hồi sức tức thì. Nằm nghiêng co người có thể làm xấu hô hấp; chọn tư thế và mức theo dõi phù hợp [1,2].

3. Tìm nguy cơ chảy máu

Hỏi bệnh sử chảy máu, bệnh gan–thận, giảm tiểu cầu, thuốc kháng đông, kháng kết tập và thời điểm liều cuối. Không có một ngưỡng duy nhất áp dụng cho mọi người bệnh và mọi thuốc. Quyết định cần dựa vào chỉ định cấp, số lượng/chức năng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu phù hợp, chức năng thận–gan, thuốc cụ thể và quy trình gây tê vùng/chọc dò của cơ sở [4,7].

Không “đảo ngược” kháng đông theo phản xạ chỉ để làm thủ thuật chưa cấp. Khi nghi nhiễm trùng thần kinh trung ương nhưng chưa chọc được, lấy cấy máu và điều trị trước; hội chẩn huyết học/gây mê–thần kinh khi nguy cơ–lợi ích khó cân bằng.

4. Tìm nhiễm trùng tại đường chọc

Không chọc qua viêm mô tế bào, áp xe hoặc tổn thương da nhiễm trùng. Nghi áp xe ngoài màng cứng cần MRI và xử trí chuyên khoa; chọc tại vùng kế cận có thể gây hại và không phải xét nghiệm chẩn đoán ưu tiên [1].

5. Quyết định có cần hình ảnh trước chọc không

CT sọ não không phải bước bắt buộc trước mọi chọc dò. Hình ảnh trước thủ thuật được cân nhắc khi có dấu gợi khối choán chỗ, phù não nặng, tắc dòng DNT hoặc nguy cơ tụt kẹt, gồm:

• Dấu thần kinh khu trú mới, tư thế mất vỏ/mất não hoặc co giật mới khu trú.
• Đồng tử bất thường hoặc dấu thân não.
• Giảm ý thức nặng hoặc giảm tiến triển không giải thích.
• Phù gai thị rõ; cần phân biệt với tăng áp lực nội sọ vô căn, nơi chọc dò có vai trò sau hình ảnh phù hợp.
• Tiền sử tổn thương choán chỗ, áp xe, não úng thủy tắc nghẽn hoặc suy giảm miễn dịch kèm nguy cơ tổn thương nội sọ.

CT bình thường không chứng minh áp lực nội sọ bình thường và không loại mọi nguy cơ. Ngược lại, tăng áp lực DNT đơn thuần không đồng nghĩa chống chỉ định tuyệt đối; điều nguy hiểm là chênh lệch áp lực do khối, phù nặng hoặc tắc nghẽn. Nếu phải chờ hình ảnh, điều trị nhiễm trùng không được trì hoãn [1,2,8].

Giải thích mục đích, các bước, khả năng đau/rễ giật thoáng qua, đau đầu sau chọc, chảy máu, nhiễm trùng và khả năng thất bại; lấy đồng thuận theo quy định. Thực hiện time-out: đúng người bệnh, chỉ định, vị trí, dị ứng, thuốc chống đông và bộ xét nghiệm.

Bộ dụng cụ thường gồm sát khuẩn da, săng và găng vô khuẩn, thuốc tê, kim nhỏ tiêm tê, kim chọc dò có stylet, manometer và khóa ba chạc, ống mẫu đã đánh số, nhãn và băng vô khuẩn. Ưu tiên kim atraumatic/pencil-point cỡ 22–25G khi điều kiện cho phép; kim cắt Quincke có nguy cơ đau đầu sau chọc cao hơn [5,6].

Nằm nghiêng

Đây là tư thế chuẩn khi cần áp lực mở. Vai và chậu vuông góc mặt giường, lưng sát mép, cột sống gấp vừa đủ để mở khoảng gian gai nhưng không làm suy hô hấp. Khi nối manometer, duỗi chân tương đối và để người bệnh thư giãn; tránh Valsalva, nói chuyện, ho hoặc ép bụng.

Ngồi

Tư thế ngồi thường giúp thấy đường giữa và thuận lợi ở người béo phì hoặc khó gấp hông. Có thể lấy mẫu nhưng trị số manometer ở tư thế này không được diễn giải bằng ngưỡng áp lực mở nằm nghiêng. Nếu áp lực là câu hỏi chính, chuyển nằm nghiêng trước đo nếu an toàn và kỹ thuật cho phép.

1. Định vị: chọn L3–L4 hoặc L4–L5; đánh dấu trước sát khuẩn. Siêu âm có thể xác định đường giữa, khoảng gian gai, độ sâu và hướng ở người khó.
2. Vô khuẩn: sát khuẩn theo vòng rộng, để dung dịch khô, trải săng; dùng khẩu trang theo quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn.
3. Gây tê: tạo nốt da rồi gây tê sâu theo đường dự kiến; hút thử trước bơm tại từng lớp.
4. Đưa kim: mặt vát song song trục dọc của sợi màng cứng nếu dùng kim cắt; với kim pencil-point, dùng introducer phù hợp. Hướng nhẹ về rốn theo mặt phẳng đường giữa.
5. Tiến từng đoạn: giữ stylet trong kim. Nếu chạm xương, rút tới mô dưới da rồi đổi hướng; không “quét” mũi kim sâu.
6. Kiểm tra DNT: sau cảm giác qua màng, rút stylet để tìm dòng. Nếu chưa có, xoay kim từng góc nhỏ hoặc tiến/rút rất ít sau khi đặt lại stylet.
7. Đo áp lực: nối manometer trước khi lấy lượng lớn DNT; chờ cột dịch ổn định và quan sát dao động theo hô hấp.
8. Lấy mẫu: để DNT chảy tự nhiên vào ống; không hút mạnh bằng bơm tiêm trong chọc dò chẩn đoán thường quy.
9. Kết thúc: đặt lại stylet, rút kim cùng trục, ép nhẹ và băng. Ghi ngay vị trí, tư thế, loại/cỡ kim, số lần chọc, áp lực mở, thể tích, hình dạng mẫu và biến cố.

Đau kiểu điện giật xuống chân thường do kim chạm rễ. Dừng tiến kim, rút nhẹ đến hết đau rồi chỉnh hướng. Đau kéo dài hoặc thiếu hụt mới cần đánh giá lại, không tiếp tục cố chọc.

Manometer phải cân bằng với mức khoang dưới nhện, hệ thống không có bọt khí/tắc và người bệnh nằm nghiêng thư giãn. Đọc khi cột DNT ổn định, ghi đơn vị cmH₂O cùng tư thế. Áp lực biến đổi theo hô hấp; ho, rặn, béo phì, an thần, gấp chân quá mức và người bệnh căng có thể làm tăng giả [3,4,9].

Áp lực mở là một phép đo có bối cảnh, không phải số nhị phân. Ở người lớn, khoảng tham chiếu thường dùng xấp xỉ 6–25 cmH₂O nhưng thay đổi theo quần thể, BMI và kỹ thuật; chẩn đoán tăng áp lực nội sọ vô căn cần toàn bộ tiêu chuẩn lâm sàng–hình ảnh–DNT, không dựa một con số đơn độc [9].

Thứ tự ống không hoàn toàn đồng nhất giữa các phòng xét nghiệm. Một cách thực hành thường dùng:

Nếu mẫu ít, ưu tiên theo câu hỏi lâm sàng thay vì giữ cứng thứ tự. Nghi ung thư màng não cần thể tích lớn hơn cho cytology/flow và chuyển nhanh. Oligoclonal bands/IgG index cần mẫu huyết thanh ghép cặp. Xét nghiệm glucose cần lấy glucose máu trong khoảng gần lúc chọc [1,10].

Ghi DNT trong, đục, máu hay vàng sau ly tâm. “Ba ống nhạt màu dần” không đủ loại xuất huyết dưới nhện; RBC có thể không giảm đều và chọc chạm mạch có thể cùng tồn tại với xuất huyết. Diễn giải thuộc bài CLS-DNT-02.

Trước khi đổi người thực hiện, kiểm tra lại mức, độ gấp, vai–chậu có xoay không và kim có đúng đường giữa không. Các chiến lược:

• Dùng siêu âm trước thủ thuật để đánh dấu đường giữa, khoảng tốt nhất và độ sâu.
• Chuyển tư thế ngồi nếu không cần đo áp lực ngay.
• Dùng đường cạnh giữa ở người dây chằng vôi hóa hoặc không thể gấp.
• Chọc dưới hướng dẫn fluoroscopy/CT khi béo phì nặng, biến dạng, phẫu thuật cột sống hoặc nhiều lần thất bại.
• Dừng khi người bệnh không chịu được, giải phẫu không chắc hoặc lợi ích không còn vượt nguy cơ.

Không tăng số lần chọc không giới hạn. Nhiều lần chọc làm tăng đau, chảy máu và mẫu chạm mạch, đồng thời giảm chất lượng trải nghiệm người bệnh.

Đau đầu sau chọc dò màng cứng

Đau thường xuất hiện trong vài ngày, tăng khi ngồi/đứng và giảm khi nằm, có thể kèm đau cổ, buồn nôn, ù tai hoặc song thị. Phòng ngừa hiệu quả nhất là kim atraumatic cỡ nhỏ và kỹ thuật ít sang chấn. Bù dịch quá mức, nằm bất động kéo dài hoặc caffeine thường quy không có bằng chứng chắc để dự phòng [5,6].

Xử trí ban đầu gồm giải thích, uống đủ theo nhu cầu, giảm đau và theo dõi. Đau nặng, kéo dài, không điển hình hoặc có dấu thần kinh cần đánh giá biến chứng khác; epidural blood patch là điều trị hiệu quả khi đau điển hình ảnh hưởng chức năng và không đáp ứng bảo tồn, do đội có kinh nghiệm thực hiện.

Đau lưng và đau rễ

Đau tại chỗ nhẹ thường tự giới hạn. Đau rễ thoáng qua khi kim chạm rễ cần rút nhẹ và chỉnh hướng. Đau tiến triển, yếu, tê yên ngựa hoặc rối loạn cơ tròn sau chọc là bất thường, cần MRI khẩn để loại máu tụ/chèn ép.

Chảy máu

Máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng tủy hiếm nhưng nghiêm trọng, nguy cơ tăng khi rối loạn đông máu, kháng đông hoặc chọc nhiều lần. Thiếu hụt thần kinh mới là cấp cứu ngoại thần kinh. Máu tụ dưới màng cứng nội sọ có thể biểu hiện đau đầu mất tính tư thế, giảm ý thức hoặc dấu khu trú.

Nhiễm trùng

Viêm màng não do thủ thuật và nhiễm trùng mô mềm hiếm khi tuân thủ vô khuẩn. Sốt, đau lưng tăng, tiết dịch hoặc dấu màng não sau chọc cần đánh giá ngay.

Tụt kẹt não

Biến chứng hiếm nhưng thảm khốc khi có chênh lệch áp lực do khối, phù não nặng hoặc tắc nghẽn. Phòng ngừa dựa vào đánh giá đúng người bệnh, không phải chụp CT đại trà.

1. Chỉ định và câu hỏi xét nghiệm rõ chưa?
2. Người bệnh đã ổn định đường thở–hô hấp–tuần hoàn–co giật chưa?
3. Có dấu khối/tăng áp lực khu trú cần hình ảnh trước không?
4. Nguy cơ chảy máu, thuốc và xét nghiệm liên quan đã được xử lý chưa?
5. Có nhiễm trùng tại vị trí chọc không?
6. Đã lấy cấy máu/khởi trị đúng lúc nếu nghi nhiễm trùng chưa?
7. Có đủ ống, nhãn, manometer và kế hoạch vận chuyển không?
8. Tư thế, mức chọc, kim, áp lực và biến cố đã được ghi đầy đủ chưa?