Phân tích dịch não tủy theo nhóm bệnh lý

DNT được tạo chủ yếu tại đám rối mạch mạc, lưu thông trong hệ não thất rồi vào khoang dưới nhện quanh não và tủy. Vì tiếp xúc với màng não, rễ và bề mặt hệ thần kinh trung ương, thành phần DNT phản ánh nhiều bệnh nhưng hiếm khi đặc hiệu cho một nguyên nhân [1–4].

Một quy trình đọc an toàn gồm:

1. Chỉ định, thời điểm bệnh và thuốc đã dùng.
2. Chất lượng lấy mẫu, tư thế và áp lực mở.
3. Màu sắc, độ trong và dấu chọc chạm mạch.
4. Tổng tế bào, công thức tế bào và RBC.
5. Protein, glucose máu–DNT và lactate khi phù hợp.
6. Gram/cấy/PCR/kháng nguyên hoặc xét nghiệm đích.
7. Đối chiếu hình ảnh, máu ngoại vi và xác suất trước xét nghiệm.

Ghi tuổi, miễn dịch, thời gian từ khởi bệnh, thời điểm kháng sinh/kháng virus/kháng lao, co giật gần đây, xuất huyết nội sọ, phẫu thuật thần kinh và vị trí lấy mẫu. DNT não thất không dùng cùng khoảng tham chiếu với DNT thắt lưng; protein thường tăng dần theo trục sọ–đuôi [3,4].

Các labo khác nhau về phương pháp, ngưỡng và thời gian xử lý. Khoảng tham chiếu trong bài là định hướng cho người lớn, không áp dụng máy móc cho sơ sinh/trẻ nhỏ, người già hoặc mẫu dẫn lưu não thất.

WHO 2025 khuyến nghị ở người nghi viêm màng não cấp: Gram, số lượng và công thức bạch cầu, protein, glucose DNT và tỷ lệ glucose DNT/máu; lactate có thể cân nhắc khi chưa dùng kháng sinh. Cấy và xét nghiệm phân tử được chọn theo bối cảnh và nguồn lực [1].

Áp lực chỉ diễn giải được nếu đo đúng: nằm nghiêng, thư giãn, chân không co quá mức, manometer cân bằng và không ho/rặn. Khoảng người lớn thường dùng xấp xỉ 6–25 cmH₂O nhưng thay đổi theo BMI, tuổi và kỹ thuật [5].

Không dùng áp lực đóng sau tháo dịch làm bằng chứng độc lập về chẩn đoán. Thể tích tháo và mục tiêu áp lực thuộc từng bệnh cảnh, không suy ra từ áp lực mở đơn độc.

DNT bình thường trong và không màu. Đục gợi nhiều tế bào, vi sinh vật hoặc protein rất cao nhưng DNT vẫn có thể trong trong viêm màng não nặng. Máu có thể do xuất huyết hoặc chọc chạm mạch.

Xanthochromia là màu vàng/cam/hồng của dịch nổi sau ly tâm do sản phẩm phân hủy hemoglobin, bilirubin hoặc protein rất cao. Phương pháp quang phổ nhạy và chuẩn hóa hơn quan sát bằng mắt nhưng không sẵn ở mọi nơi. Ý nghĩa phụ thuộc thời điểm từ đau đầu, bilirubin máu, protein và quy trình labo [6,7].

Bạch cầu

Ở người lớn, DNT thắt lưng thường có 0–5 bạch cầu/µL, chủ yếu lymphocyte/monocyte. Pleocytosis là tăng bạch cầu trên khoảng tham chiếu labo. Mức tăng, loại tế bào và diễn tiến đều quan trọng.

• Đa nhân ưu thế: thường vi khuẩn, nhưng cũng có thể ở virus giai đoạn sớm, SAH, co giật, nhồi máu, áp xe cạnh màng não hoặc viêm hóa học.
• Lymphocyte ưu thế: virus, lao, nấm, giang mai, Lyme, HIV, tự miễn, sarcoidosis, ung thư màng não hoặc vi khuẩn đã điều trị.
• Eosinophil: ký sinh trùng, nấm Coccidioides, thuốc, shunt/dị vật hoặc máu; ngưỡng tùy labo.
• Tế bào ác tính: cần cytology và/hoặc flow cytometry; hình thái bất thường không nên tự kết luận nếu thiếu xác nhận.

Hiệu chỉnh khi chọc chạm mạch

Các công thức trừ “1 bạch cầu cho mỗi 500–1.000 RBC” chỉ là ước tính và có thể che pleocytosis thật. Khi quyết định điều trị nhiễm trùng, ưu tiên diễn giải thận trọng cùng công thức máu ngoại vi, ống sau, Gram/cấy/PCR và lâm sàng; không dùng hiệu chỉnh như phép loại trừ [3,4].

Hồng cầu

RBC cao gặp trong chọc chạm mạch, SAH, xuất huyết não thất hoặc hoại tử xuất huyết. Ly tâm sớm và đánh giá dịch nổi giúp phân biệt phần nào: chọc mới thường để lại dịch nổi trong, còn bilirubin do xuất huyết cần thời gian hình thành. Tuy nhiên quy trình và thời điểm quyết định độ tin cậy [6,7].

Protein DNT thắt lưng người lớn thường khoảng 15–45 mg/dL, nhưng giới hạn trên tăng theo tuổi và khác theo phương pháp. Protein tăng không đặc hiệu, gặp khi hàng rào máu–DNT rối loạn, viêm, block dòng DNT, u, xuất huyết, co giật hoặc bệnh rễ [3,4].

Phân ly đạm–tế bào — protein tăng với số tế bào ít — hỗ trợ GBS/CIDP nhưng không đặc hiệu và có thể chưa xuất hiện trong tuần đầu. Pleocytosis rõ, đặc biệt >50 tế bào/µL, cần tìm chẩn đoán khác hoặc bệnh đồng thời.

Albumin quotient (QAlb = albumin DNT/albumin huyết thanh, theo đơn vị tương thích) đánh giá chức năng hàng rào máu–DNT tốt hơn protein toàn phần, nhưng ngưỡng phụ thuộc tuổi và labo. IgG index phải ghép albumin và IgG ở DNT–huyết thanh, không diễn giải từ IgG DNT đơn độc.

Glucose DNT thường khoảng 60% glucose máu nhưng có độ trễ cân bằng; lấy glucose máu gần thời điểm chọc. Tỷ lệ DNT/máu <0,4 thường gợi ý bất thường ở người lớn, nhưng giá trị phụ thuộc glucose máu và labo [1,3,4].

Glucose giảm gặp trong viêm màng não vi khuẩn, lao, nấm, ung thư màng não và một số viêm không nhiễm. Glucose thường bình thường trong viêm virus, MS và GBS. Glucose bình thường không loại nhiễm khuẩn, nhất là sớm hoặc đã điều trị.

Lactate DNT ít phụ thuộc lactate máu hơn glucose và có thể hỗ trợ phân biệt viêm màng não vi khuẩn với không do vi khuẩn khi chưa dùng kháng sinh. Ngưỡng khoảng 3,5–4,0 mmol/L thường được nghiên cứu, nhưng không dùng đơn độc; co giật, thiếu oxy não, SAH và bệnh chuyển hóa cũng làm tăng. WHO 2025 chỉ khuyến nghị có điều kiện cân nhắc lactate trong bối cảnh chưa dùng kháng sinh [1].

Đây là mẫu điển hình, không phải tiêu chuẩn loại trừ. Kháng sinh trước chọc làm giảm cấy và có thể làm mẫu dịch chuyển; suy giảm miễn dịch có thể tạo phản ứng tế bào nghèo dù nhiễm trùng nặng [1–4].

Nghi viêm màng não vi khuẩn

Không chờ “đủ bộ ba” DNT mới điều trị. DNT đa nhân, protein tăng, glucose/tỷ lệ giảm và lactate tăng làm xác suất cao hơn, nhưng từng thành phần đều có ngoại lệ. Gram dương giúp định hướng sớm; Gram âm không loại bệnh. Cấy vẫn cần cho kháng sinh đồ, kể cả khi dùng multiplex PCR [1].

Nếu đã dùng kháng sinh, PCR có thể còn dương khi cấy âm, nhưng độ nhạy theo tác nhân và thời gian. Cấy máu trước kháng sinh nếu không trì hoãn điều trị.

Viêm não do HSV/VZV

PCR HSV DNT là xét nghiệm chính, nhưng có thể âm giả rất sớm. Khi lâm sàng/MRI/EEG còn rất gợi ý, tiếp tục acyclovir và lặp DNT–PCR sau vài ngày theo hướng dẫn chuyên khoa. VZV có thể không có ban; phối hợp PCR và kháng thể nội tủy tùy thời điểm [8].

Lao và nấm

Lao màng não thường lymphocyte, protein cao, glucose thấp nhưng mẫu sớm có thể đa nhân. Độ nhạy tăng khi lấy thể tích đủ, ly tâm và phối hợp xét nghiệm phân tử với cấy; một kết quả âm không loại khi xác suất cao [9].

Ở người HIV hoặc suy giảm miễn dịch, kháng nguyên Cryptococcus DNT có độ nhạy cao; đo áp lực mở và xử trí tăng áp lực là thành phần điều trị, không chỉ là bước chẩn đoán [10].

Panel hội chứng có thể trả nhiều tác nhân trong vài giờ, hữu ích khi xác suất trước xét nghiệm phù hợp. Bẫy gồm:

• Dương giả do nhiễm, phản ứng chéo hoặc virus tiềm ẩn/không gây bệnh hiện tại.
• Âm giả do tải lượng thấp, lấy quá sớm/muộn hoặc tác nhân không nằm trong panel.
• Không có kháng sinh đồ và không thay cấy.
• Panel âm không loại lao, nấm ngoài panel, ký sinh trùng hoặc viêm không nhiễm.

Kết quả cần khớp tế bào–hóa sinh, lâm sàng và dịch tễ. Kết quả bất ngờ nên xác minh với labo trước thay đổi điều trị lớn [1,11].

OCB phải chạy DNT và huyết thanh ghép cặp bằng isoelectric focusing. Bands chỉ có trong DNT hoặc nhiều hơn rõ so với huyết thanh chứng minh tổng hợp IgG nội tủy. Bands giống nhau ở cả hai mẫu phản ánh đáp ứng toàn thân đi qua hàng rào, không đặc hiệu MS [12].

OCB hỗ trợ tiêu chuẩn MS trong bối cảnh hội chứng mất myelin điển hình nhưng cũng gặp nhiễm trùng, tự miễn, paraneoplastic và bệnh viêm khác. OCB âm không loại MS; OCB dương không sửa được MRI hoặc lâm sàng không phù hợp.

Nghi ung thư màng não cần:

• Lấy thể tích đủ theo yêu cầu labo, lý tưởng từ vị trí gần bệnh có triệu chứng khi khả thi.
• Chuyển ngay vì tế bào thoái hóa nhanh.
• Cytology cho hình thái; flow cytometry đặc biệt hữu ích cho lymphoma/leukemia.
• Lặp mẫu khi lần đầu âm nhưng xác suất còn cao.

Protein cao, glucose thấp, áp lực tăng và pleocytosis hỗ trợ nhưng không đặc hiệu. MRI màng não âm không loại bệnh; DNT và hình ảnh bổ sung cho nhau [13].

Không gửi “panel rộng” không chọn lọc. Chọn theo kiểu hình, MRI, EEG và ung thư nền. Một số kháng thể nhạy hơn trong DNT (ví dụ NMDAR), số khác thường nhạy hơn trong huyết thanh; vì vậy nhiều bệnh cảnh cần cặp huyết thanh–DNT [14].

Hiệu giá thấp chỉ ở huyết thanh, đặc biệt bằng phương pháp không xác nhận, dễ dương giả. Kết quả phải tương hợp hội chứng; bài CLS-DNT-03 trình bày chi tiết.

Protein DNT không có một giới hạn trên cố định cho mọi tuổi. Trẻ sơ sinh có protein cao hơn, sau đó giảm; ở người lớn giới hạn tăng dần theo tuổi. Hình dưới minh họa nguyên lý này nhưng số liệu lịch sử không thay khoảng tham chiếu labo hiện hành.

Một kết luận hữu ích nên có:

1. Kỹ thuật: vị trí, tư thế, áp lực mở, chọc chạm mạch/kháng sinh trước chọc.
2. Mẫu hình: pleocytosis loại gì, protein, glucose/tỷ lệ, lactate.
3. Xét nghiệm đích: Gram/cấy/PCR/OCB/cytology và giới hạn.
4. Diễn giải: phù hợp nhất nhóm nào, chẩn đoán nguy hiểm nào chưa loại.
5. Hành động: cấy/PCR còn chờ, cần lặp mẫu, hình ảnh hay hội chẩn nào.

Ví dụ: “DNT áp lực mở 31 cmH₂O, 860 bạch cầu/µL ưu thế đa nhân, protein 185 mg/dL, glucose 22 mg/dL với tỷ lệ DNT/máu 0,18; mẫu hình rất gợi viêm màng não vi khuẩn. Gram âm không loại bệnh; cấy và PCR đang chờ. Không trì hoãn điều trị kinh nghiệm.”