Nhận diện xuất huyết dưới nhện và bẫy chẩn đoán

Khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng mềm, chứa dịch não tủy cùng các động–tĩnh mạch não. Khi máu đi vào khoang này, nó hòa với dịch não tủy và phân bố theo các bể nền, khe Sylvius, khe liên bán cầu, rãnh cuộn và hệ não thất. Máu cấp thường tăng đậm độ so với dịch não tủy và nhu mô trên CT không cản quang [1–3].

Độ nhạy giảm theo thời gian vì máu bị pha loãng và thanh thải khỏi dịch não tủy. Độ nhạy cũng giảm khi lượng máu ít, hematocrit thấp, lát cắt dày, nhiễu hố sau hoặc người đọc ít kinh nghiệm. Vì vậy, “CT âm tính” chỉ có ý nghĩa khi gắn với thời gian từ khởi phát, chất lượng kỹ thuật và xác suất trước xét nghiệm [1,4–7].

CT không cản quang được chỉ định khẩn cấp khi đau đầu sét đánh, giảm ý thức đột ngột, dấu màng não, co giật, thiếu sót thần kinh hoặc ngừng tim không giải thích được làm nghi xuất huyết dưới nhện. ACR xếp CT không cản quang là kỹ thuật đầu tay phù hợp trong đau đầu dữ dội khởi phát đột ngột [8].

Không có chống chỉ định tuyệt đối với CT không cản quang cấp cứu. Chống chỉ định chọc dò tủy sống không thuộc bản thân CT nhưng phải được đánh giá khi đi tiếp sau CT âm tính: hiệu ứng khối, rối loạn đông máu, nhiễm trùng vị trí chọc hoặc bất ổn hô hấp–tuần hoàn.

Ghi chính xác thời điểm đau đầu đạt mức tối đa, không chỉ thời điểm đến viện. Hỏi chấn thương, thai kỳ–hậu sản, thuốc chống đông, tiền sử phình mạch, đau đầu tương tự và thủ thuật dùng thuốc cản quang gần đây. Khám mức ý thức, đồng tử, dấu khu trú và cứng gáy nhưng không trì hoãn hình ảnh.

Khi xem phim, dùng cửa sổ não, cửa sổ rộng dưới màng cứng và ảnh coronal–sagittal nếu có. Kiểm tra chất lượng và độ phủ vì máu ít ở bể liên cuống, rãnh Sylvius, lều hoặc đỉnh đầu dễ bị bỏ sót.

Trình tự thực hành:

1. Xác nhận thời gian từ khởi phát và chất lượng ảnh.
2. Kiểm tra bể nền quanh trung não.
3. Theo khe Sylvius và khe liên bán cầu.
4. Cuộn mọi rãnh cuộn từ nền đến đỉnh.
5. Kiểm tra não thất và não úng thủy.
6. Tìm xuất huyết nhu mô, dưới màng cứng hoặc dập não kèm theo.
7. Nhận diện phân bố trung tâm, quanh trung não hay lồi não.
8. Đọc CTA hoặc chỉ định bước tiếp theo theo bối cảnh.

Bước 1 — Bể nền

Bắt đầu ở bể lớn, bể trước cầu, bể quanh cuống, bể trên yên và các bể quanh trung não. Máu tăng đậm độ tạo hình ngôi sao ở bể trên yên hoặc bao quanh trung não. Phân bố lan tỏa ở bể nền và hai khe Sylvius làm tăng khả năng vỡ phình mạch [2,3].

Bước 2 — Khe Sylvius và khe liên bán cầu

So sánh hai khe Sylvius từ đoạn gần đến ngoại vi. Máu ưu thế một khe có thể ở gần phình động mạch não giữa cùng bên, nhưng dập não hoặc chấn thương cũng thường gây máu ở khe–rãnh lân cận. Máu ưu thế khe liên bán cầu trước có thể gợi phình động mạch thông trước; đây chỉ là định hướng, không thay cho CTA.

Bước 3 — Rãnh cuộn và lồi não

Theo từng rãnh ở mặt lồi đến đỉnh đầu. Xuất huyết lồi não tự phát thường khu trú trong vài rãnh và không lấp đầy bể nền. Ở người trẻ hoặc hậu sản, nghĩ tới RCVS và huyết khối tĩnh mạch; ở người lớn tuổi, nghĩ tới CAA; các nguyên nhân khác gồm viêm mạch, PRES, hẹp động mạch và dị dạng mạch [9].

Bước 4 — Não thất và não úng thủy

Tìm mức máu–dịch ở sừng chẩm, cục đông trong não thất III–IV và giãn sừng thái dương. Não úng thủy có thể xuất hiện sớm do máu cản trở lưu thông hoặc hấp thu dịch não tủy. So sánh kích thước não thất với độ rộng rãnh để phân biệt giãn cấp với teo não.

TOOL-FISHERThang Fisher sửa đổiPhân độ lượng máu dưới nhện trên CT để ước lượng nguy cơ co thắt mạch.Mở công cụ →

Bước 5 — Phân bố quanh trung não

Xuất huyết quanh trung não không do phình mạch điển hình tập trung trước cầu hoặc quanh trung não, có thể lan hạn chế vào bể trên yên nhưng không lan rộng vào khe Sylvius ngoại vi, khe liên bán cầu hoặc não thất. Tuy vậy, CT không đủ loại trừ phình động mạch thân nền; cần khảo sát mạch máu theo protocol và chất lượng CTA [1–3].

Bước 6 — CTA và DSA

CTA phải được đọc từ đoạn ngoài sọ đến nội sọ, tìm phình mạch, co thắt mạch, bóc tách và dị dạng mạch. Đối chiếu vị trí phình mạch với phân bố máu; một phình mạch tình cờ không nhất thiết là nguồn vỡ. Phình rất nhỏ, vị trí nền sọ, huyết khối trong túi hoặc chất lượng CTA kém có thể gây âm tính giả.

Khi SAH tự phát đã được xác định nhưng CTA âm tính hoặc không kết luận và nghi nguồn phình mạch còn cao, DSA được chỉ định để chẩn đoán nguồn chảy máu [1]. Việc lặp lại DSA phụ thuộc kiểu phân bố máu, chất lượng lần đầu và đánh giá đa chuyên khoa.

Phân bố máu giúp lập danh sách nguyên nhân và chọn khảo sát tiếp theo.

Các nghiên cứu với máy hiện đại cho thấy CT trong 6 giờ đầu có độ nhạy rất cao ở bệnh nhân đau đầu sét đánh, còn tỉnh, không thiếu sót thần kinh và được đọc bởi bác sĩ có kinh nghiệm; tuy nhiên khoảng tin cậy, sai lệch chọn mẫu và điều kiện thực tế khiến kết quả không thể áp dụng máy móc cho mọi cơ sở [4–7,10]. Độ nhạy giảm rõ sau 6 giờ.

CTA phát hiện nhiều phình mạch nhưng cũng tạo vấn đề phình mạch tình cờ và có thể bỏ sót túi phình rất nhỏ. Chọc dò tủy sống có thể gặp chọc chạm mạch và diễn giải xanthochromia khác nhau theo phương pháp phòng xét nghiệm. MRI FLAIR/SWI hữu ích ở thời điểm muộn hoặc khi chẩn đoán phân biệt phức tạp, nhưng không thay thế quy trình cấp cứu chuẩn [1–3].