Cảm giác — đường dẫn truyền cảm giác nông và sâu

Cảm giác thân thể gồm cảm giác nông từ da và niêm mạc — sờ, áp lực, đau, nhiệt, ngứa — cùng cảm giác sâu từ cơ, gân, khớp và mô sâu — rung, tư thế, vận động và lực. Cảm giác vỏ não như định vị điểm chạm, phân biệt hai điểm, nhận biết vật bằng sờ và nhận biết chữ viết trên da đòi hỏi đường cảm giác sơ cấp còn nguyên và vỏ liên hợp hoạt động [1–5].

Một kích thích được mã hóa theo bốn câu hỏi:

Điện thế thụ thể là đáp ứng biến thiên theo cường độ kích thích. Khi vùng phát xung đạt ngưỡng, tín hiệu được chuyển thành chuỗi điện thế hoạt động; biên độ mỗi điện thế hoạt động gần như không đổi, còn tần số và số sợi hoạt hóa mang thông tin cường độ [1,2].

Thụ thể cơ học da gồm đĩa Merkel, tiểu thể Meissner, tiểu thể Pacini, đầu Ruffini và thụ thể quanh nang lông. Thụ thể thích nghi nhanh nhấn mạnh khởi đầu, kết thúc hoặc dao động; thụ thể thích nghi chậm tiếp tục báo hình dạng, áp lực và kéo căng. Trường cảm thụ nhỏ, mật độ cao và ức chế bên mạnh làm tăng độ phân giải không gian [1,2,5].

Thoi cơ cung cấp tín hiệu về chiều dài và vận tốc kéo dài; cơ quan gân Golgi phản ánh lực căng; thụ thể khớp và da bổ sung thông tin về biên khớp và biến dạng mô. Cảm giác bản thể có cả thành phần có ý thức đi tới vỏ não và thành phần không ý thức đi tới tiểu não, thân não và các mạch tủy để điều chỉnh động tác [2,6,7].

Các sợi lớn, có myelin dẫn truyền nhanh xúc giác và cảm giác bản thể. Sợi A-delta nhỏ, có myelin truyền đau nhanh và lạnh; sợi C không myelin truyền đau chậm, nóng, ngứa và nhiều tín hiệu nội môi. Tuy nhiên, không nên đồng nhất một loại sợi với duy nhất một cảm giác vì quần thể thụ thể và đường trung ương có tính đa dạng [1,2].

Thân neuron cảm giác bậc một của thân và chi nằm ở hạch rễ sau. Nhánh ngoại vi đi tới thụ thể; nhánh trung tâm vào tủy qua rễ sau. Từ đây, tín hiệu có thể đi lên cột sau, synap ở sừng sau để vào hệ trước–bên, đi tới tiểu não, hoặc tạo nhánh cho phản xạ tủy [1–4].

Mỗi rễ nhận thông tin từ một dermatome, nhưng các vùng da kế cận chồng lấp đáng kể. Vì vậy, tổn thương một rễ thường không gây mất cảm giác hoàn toàn trong cả khoanh. Tổn thương dây thần kinh ngoại biên lại theo lãnh thổ dây; bệnh đa dây thường bắt đầu đối xứng ở ngọn chi theo kiểu “găng–vớ”.

Hệ cột sau–dải trong dẫn truyền xúc giác tinh tế, rung, phân biệt hai điểm và cảm giác bản thể có ý thức. Sợi bậc một đi lên cùng bên trong tủy: bó thon mang tín hiệu từ thân dưới và chân; bó chêm mang tín hiệu từ thân trên và tay. Chúng synap ở nhân thon và nhân chêm tại hành não thấp; sợi bậc hai bắt chéo thành sợi cung trong rồi đi lên dưới dạng dải trong tới nhân bụng sau ngoài của đồi thị [1–5].

Tốc độ dẫn truyền cao và tổ chức không gian chính xác cho phép hệ này phân biệt thời gian–vị trí tốt. Ức chế bên tại các trạm chuyển tiếp làm sắc ranh giới kích thích. Tổn thương cột sau gây giảm rung và tư thế cùng bên dưới mức tổn thương, thất điều cảm giác và Romberg dương tính; bệnh nhân thường nặng hơn rõ khi nhắm mắt.

Hệ trước–bên gồm các đường gai–đồi thị, gai–lưới, gai–trung não và các đường liên quan. Đầu tận cùng tự do của sợi A-delta và C nhận kích thích đau–nhiệt. Sau khi vào tủy, sợi bậc một có thể đi lên hoặc xuống vài khoanh trong bó Lissauer rồi synap ở các lá sừng sau. Neuron bậc hai bắt chéo qua mép trắng trước và đi lên đối bên [1–4,8].

Đau nhanh, nhói, định vị tương đối rõ chủ yếu liên quan sợi A-delta và các đường đồi thị bên. Đau chậm, bỏng rát, lan tỏa liên quan sợi C và mạng chiếu rộng hơn tới cấu tạo lưới, vùng quanh cống, đồi thị trong, vùng đảo và hệ viền. “Đau” là trải nghiệm do mạng não tạo ra; đường trước–bên truyền tín hiệu tổn thương tiềm tàng nhưng không phải một dây dẫn đau duy nhất [2,8].

Tổn thương bó gai–đồi thị một bên trong tủy gây giảm đau–nhiệt đối bên, thường bắt đầu thấp hơn mức tổn thương vài khoanh. Tổn thương trung tâm tủy có thể cắt các sợi đang bắt chéo ở mép trắng trước, gây mất đau–nhiệt phân ly theo khoanh trong khi cột sau còn bảo tồn.

Thân neuron bậc một của phần lớn cảm giác mặt nằm ở hạch sinh ba. Xúc giác tinh tế chủ yếu synap ở nhân cảm giác chính của V; đau–nhiệt đi xuống bó sinh ba rồi synap ở nhân tủy của V. Phần lớn sợi bậc hai bắt chéo và đi tới nhân bụng sau trong của đồi thị, sau đó tới vùng mặt của vỏ cảm giác [2–4].

Cảm giác bản thể từ cơ nhai là ngoại lệ đáng nhớ: thân neuron bậc một nằm trong nhân trung não của V, bên trong hệ thần kinh trung ương. Kiểu mất đau–nhiệt mặt cùng bên kèm mất đau–nhiệt thân đối bên gợi ý tổn thương hành não bên, nơi đường sinh ba xuống và hệ trước–bên nằm gần nhau.

Nhân bụng sau ngoài nhận ưu thế cảm giác thân–chi; nhân bụng sau trong nhận cảm giác mặt. Sợi đồi thị–vỏ đi qua trụ sau bao trong tới vỏ cảm giác thân thể nguyên phát ở hồi sau trung tâm. Vùng 3a xử lý nhiều thông tin bản thể; 3b ưu thế cảm giác da; vùng 1 và 2 tích hợp đặc điểm kết cấu, hình dạng và tín hiệu sâu [2,4,5].

Bản đồ cơ thể có trật tự nhưng không phải các dải hoàn toàn tách biệt. Đại diện ngón tay chồng lấp, thay đổi theo loại kích thích và có tính dẻo theo sử dụng hoặc tổn thương. Vỏ đỉnh sau tích hợp xúc giác với thị giác, tư thế và chú ý để hình thành sơ đồ cơ thể và định hướng trong không gian [2,9].

Tổn thương vỏ cảm giác có thể bảo tồn phát hiện đau hoặc chạm đơn giản nhưng làm giảm phân biệt hai điểm, định vị, nhận biết vật bằng sờ và nhận biết chữ viết trên da. Tổn thương thùy đỉnh không ưu thế có thể gây bỏ quên nửa không gian — rối loạn chú ý, không phải mất cảm giác sơ cấp đơn thuần.

Bảng sau tóm tắt các mẫu thường gặp.

1. Giải thích rõ kích thích và cho bệnh nhân thử ở vùng bình thường trước.
2. So sánh hai bên tại các điểm tương ứng, bắt đầu từ vùng nghi bình thường rồi tiến vào vùng bất thường.
3. Khám đau bằng vật dùng một lần và nhiệt bằng vật lạnh an toàn; không dùng kim gây tổn thương da.
4. Khám rung bằng âm thoa 128 Hz và cảm giác tư thế ở khớp xa trước, giữ hai bên ngón để tránh gợi ý hướng.
5. Chỉ khám cảm giác vỏ não khi cảm giác sơ cấp, sự hợp tác và ngôn ngữ đủ tốt.
6. Vẽ ranh giới bất thường rồi đối chiếu với dây, rễ, khoanh tủy và kiểu nửa người.