Khám cảm giác nông, sâu và phối hợp

“Tê” có thể là triệu chứng dương tính như kiến bò, bỏng rát, điện giật hoặc triệu chứng âm tính như mất chạm, đau hay tư thế. Trước khi khám, làm rõ loại cảm giác, vị trí, ranh giới, đối xứng, yếu tố khởi phát và diễn tiến.

Hai hệ dẫn truyền chính có giá trị định khu:

• Hệ trước–bên/gai–đồi thị: đau, nhiệt và một phần chạm thô; sợi bắt chéo trong tủy gần mức vào.
• Cột sau–dải trong: rung, tư thế và sờ phân biệt; sợi đi cùng bên trong tủy rồi bắt chéo ở hành não.

Dụng cụ gồm bông/gạc, vật nhọn dùng một lần, âm thoa 128 Hz, ống nóng–lạnh khi cần, monofilament 10 g cho mục tiêu sàng lọc bàn chân đái tháo đường và vật quen thuộc cho stereognosis.

Giải thích và làm mẫu ở vùng dự kiến bình thường khi mắt mở. Sau đó yêu cầu nhắm mắt. Dùng cùng từ khóa ngắn (“nhọn hay tù?”, “lên hay xuống?”, “có hay không?”), xen kẽ kích thích thật–giả để kiểm tra độ tin cậy. Không hỏi “bên này có tê hơn không?” theo cách dẫn dắt.

Nếu người bệnh giảm chú ý, sảng, thất ngôn hoặc lo âu, rút ngắn lượt khám và lặp lại; ghi giới hạn. Khám quá dài làm mệt và tạo bất thường giả.

1. Chạm nhẹ và đau nhọn ở mặt, tay, thân và chân, so hai bên.
2. Rung ở ngón tay/ngón chân xa; đi gần dần nếu giảm.
3. Tư thế ngón cái/ngón chân cái khi nghi bệnh sợi lớn/cột sau.
4. Lập bản đồ chi tiết phương thức bất thường.
5. Chỉ khám cảm giác phối hợp/vỏ não khi cảm giác nguyên phát còn đủ.

Chạm nhẹ

Dùng đầu bông/gạc chạm rất nhẹ, không quệt tạo gió. Yêu cầu nói “có” khi cảm nhận hoặc so mức độ hai bên. Chạm nhẹ đi qua nhiều đường nên bình thường không loại trừ tổn thương chọn lọc.

Đau nhọn

Dùng dụng cụ dùng một lần có đầu nhọn an toàn và đầu tù; bỏ đúng hộp vật sắc. Chạm đủ để tạo cảm giác nhọn nhưng không làm tổn thương da. Cho phân biệt nhọn–tù, xen kẽ ngẫu nhiên. Không dùng kim tiêm đã sử dụng hoặc bẻ que gỗ tạo cạnh không kiểm soát.

Nhiệt

Khám khi triệu chứng gợi rối loạn đau–nhiệt nhưng pinprick chưa rõ, chẳng hạn bệnh sợi nhỏ hoặc rỗng tủy. Dùng ống nghiệm ấm/lạnh ở nhiệt độ an toàn; kiểm tra trước trên da người khám. Tránh ở da thiếu máu, tổn thương hoặc người không giao tiếp được vì nguy cơ bỏng.

Rung

Gõ âm thoa 128 Hz, đặt lên mốc xương chứ không mô mềm. Yêu cầu người bệnh báo lúc bắt đầu và lúc hết rung; người khám giữ tay trên âm thoa để so thời điểm. Bắt đầu ở khớp liên đốt xa ngón chân cái/ngón tay, rồi chuyển gần dần: mắt cá, mào chày, bánh chè; ngón tay, mỏm trâm, khuỷu.

Giảm rung ở ngón chân có thể tăng theo tuổi; cần so với tay, vị trí gần và bối cảnh. Đừng kết luận chỉ từ việc người bệnh báo “không rung” một lần.

Cảm giác tư thế

Giữ hai bên của đốt xa để tránh tạo tín hiệu áp lực lên mặt trên/dưới. Di chuyển rất ít theo hướng lên hoặc xuống, giữ ở vị trí mới và yêu cầu trả lời. Làm mẫu với biên độ lớn rồi giảm dần. Nếu sai ở ngón xa, thử khớp gần hơn.

Mất tư thế gây thất điều cảm giác, động tác giả múa và Romberg dương. Romberg không phải test “tiểu não”: người bệnh tiểu não nặng thường mất vững cả khi mở mắt.

Khi sàng lọc phát hiện bất thường, đi từ vùng bình thường vào bất thường và đánh dấu ranh giới. Kiểm tra phương thức ít nhất hai lần, tránh vẽ đường chỉ dựa trên lời người bệnh ở một điểm.

Điểm cảm giác đại diện

Các mốc thân như T4/T10 chỉ là ước lượng; hình thể, thai kỳ, phẫu thuật và biến thiên cá thể làm thay đổi. Không dùng một điểm đơn độc để xác định mức tủy.

Chỉ khám khi chạm/đau/tư thế tại bàn tay còn đủ, người bệnh tỉnh, hiểu lệnh và có thể thao tác.

Stereognosis

Đặt vật quen thuộc như chìa khóa hoặc đồng xu vào một tay, cho sờ mà không nhìn và gọi tên/miêu tả. Thất bại có thể do mất cảm giác nguyên phát, yếu tay, thất ngôn hoặc mất nhận biết xúc giác.

Graphesthesia

Vẽ số/chữ lớn lên lòng bàn tay bằng hướng thống nhất, xen kẽ bên và thử nhiều lần. So sánh hai bên; phụ thuộc học vấn và hiểu ký hiệu.

Phân biệt hai điểm

Dùng compa tù, chạm đồng thời một hoặc hai điểm với lực tương đương và thứ tự ngẫu nhiên. Ngưỡng thay đổi mạnh theo vùng cơ thể, tuổi và dụng cụ; test tại giường có độ tin cậy hạn chế nếu không chuẩn hóa.

Kích thích đồng thời hai bên

Chạm riêng từng bên để xác nhận cảm nhận, sau đó chạm đồng thời. Bỏ sót một bên chỉ khi kích thích đồng thời là extinction, thường gợi rối loạn chú ý/cảm giác vỏ đối bên; có thể kiểm tra cả thị giác và thính giác.

Khám bình thường không loại trừ bệnh lý sợi nhỏ. Test định lượng cảm giác, sinh thiết da hoặc test tự chủ được chọn theo bối cảnh chuyên khoa.

Chạm nhẹ và đau giảm kiểu găng–vớ đến 1/3 dưới cẳng chân hai bên. Rung mất ở ngón chân cái, còn 4 giây tại mắt cá; tư thế ngón chân sai 3/5, cổ chân đúng. Chi trên bình thường. Không có mức cảm giác thân. Stereognosis bảo tồn hai tay. Romberg tăng dao động khi nhắm mắt. Mẫu gợi bệnh sợi lớn ngoại biên phụ thuộc chiều dài.

Ghi phương thức, vùng, ranh giới, bên, mức độ và độ tin cậy; tránh “cảm giác giảm chung chung”.