Quy trình khám thần kinh tổng quát — trình tự chuẩn

Khám thần kinh là phép thử giả thuyết được xây dựng từ bệnh sử. Mục tiêu không phải tích lũy càng nhiều dấu càng tốt mà là xác định:

1. Có bất thường thần kinh khách quan hay không?
2. Bất thường tạo thành hội chứng nào?
3. Vị trí tổn thương hợp lý nhất ở đâu?
4. Có dấu hiệu cần hành động ngay không?

Một quy trình cố định giúp giảm bỏ sót; việc điều chỉnh theo bối cảnh giúp tránh khám dài nhưng ít giá trị. Quan sát liên tục trong lúc hỏi bệnh: giọng nói, nét mặt, tư thế, vận động tự phát, cách dùng điện thoại, đứng lên và đi vào phòng đều là thành phần khám.

Cần búa phản xạ, đèn bút, vật nhìn gần, bảng thị lực, que bông, vật nhọn dùng một lần, âm thoa 128 Hz và dụng cụ soi đáy mắt khi có chỉ định. Giải thích từng bước, xin phép trước khi chạm, bảo đảm riêng tư và có người hỗ trợ khi khám vùng nhạy cảm hoặc người bệnh nguy cơ ngã.

Đặt người bệnh ngồi vững, bộc lộ đủ hai bên để so sánh. Kính, máy trợ thính và dụng cụ đi lại nên được dùng khi đánh giá chức năng thường ngày, rồi tháo ra có chủ đích nếu chính yếu tố đó cần được kiểm tra.

1. Quan sát và dấu hiệu sinh tồn

Đánh giá mức tỉnh táo, tư thế đầu–mắt, kiểu thở, da, chấn thương, vận động bất thường, teo cơ, rung giật bó sợi và bất đối xứng tự phát. Đo nhiệt độ, huyết áp, mạch, SpO₂; kiểm tra đường huyết tại giường khi rối loạn ý thức hoặc thiếu hụt cấp.

2. Trạng thái tâm thần và chức năng vỏ não

Đánh giá tỉnh táo, chú ý, định hướng và khả năng làm theo lệnh. Quan sát ngôn ngữ tự phát; kiểm tra gọi tên, lặp lại, hiểu, đọc và viết khi nghi thất ngôn. Sàng lọc bỏ quên bằng kích thích đồng thời hai bên, thị giác và xúc giác. Khám trí nhớ hoặc nhận thức sâu hơn chỉ có ý nghĩa khi chú ý và ngôn ngữ đủ để thực hiện nhiệm vụ.

Phân biệt thất ngôn với loạn vận ngôn, giảm thính lực, sảng, rào cản ngôn ngữ và trình độ học vấn. Ghi nhiệm vụ cụ thể và đáp ứng, không chỉ ghi “tri giác tốt”.

3. Dây thần kinh sọ

Không cho uống nước chỉ để “thử nuốt” khi người bệnh giảm ý thức, ho yếu hoặc có nguy cơ sặc; dùng quy trình sàng lọc nuốt của cơ sở.

4. Hệ vận động

Quan sát khối cơ, bất đối xứng, teo, phì đại, rung giật bó sợi và vận động không chủ ý. Cho hai tay duỗi trước, lòng bàn tay ngửa, mắt nhắm trong 20–30 giây để tìm pronator drift. Sau đó khám trương lực khi người bệnh thư giãn và sức cơ các nhóm chính.

Khám sức cơ từ tư thế tối ưu, cố định khớp gần và đặt lực cản tăng dần. So sánh cùng nhóm cơ hai bên.

Khám lõi gồm dạng vai, gấp–duỗi khuỷu, duỗi cổ tay, dạng ngón; gấp háng, duỗi gối, gấp–duỗi cổ chân và duỗi ngón cái. Mở rộng theo myotome hoặc dây ngoại biên khi phát hiện yếu. Ghi đau, co rút, hiểu lệnh kém hoặc nhanh mỏi nếu làm kết quả không tin cậy.

TOOL-MRCTổng điểm sức cơ MRC6 nhóm cơ mỗi bên, mỗi nhóm 0–5, tổng 0–60. Dùng trong GBS, yếu cơ mắc phải tại ICU và điểm EGRIS.Mở công cụ →

5. Phản xạ

Khám nhị đầu C5–C6, cánh tay quay C5–C6, tam đầu C7–C8, bánh chè L3–L4 và gân gót S1. Chi phải thư giãn; dùng lực gõ tương tự và nghiệm pháp tăng cường khi cần. Chấm 0 mất, 1+ giảm, 2+ trung bình, 3+ tăng, 4+ tăng kèm clonus; ý nghĩa phụ thuộc tuổi, đối xứng và toàn bộ hội chứng.

Khám đáp ứng gan chân từ bờ ngoài gót hướng tới đầu xương bàn V rồi cong vào trong. Duỗi ngón cái kèm xòe các ngón gợi đáp ứng tháp; rút toàn chân do khó chịu không phải Babinski. Tìm clonus khi phản xạ tăng và nghi tổn thương neuron vận động trung ương.

6. Cảm giác

Trước khi khám, giải thích kích thích và làm mẫu ở vùng bình thường. Người bệnh nhắm mắt; áp dụng cùng cường độ, hỏi so sánh hai bên và đi từ bình thường vào bất thường để vẽ ranh giới.

Khám lõi thường dùng chạm nhẹ và đau nhọn ở mặt, tay, thân và chân; thêm rung bằng âm thoa 128 Hz ở ngón xa và cảm giác tư thế ngón khi nghi bệnh cột sau hoặc đa dây thần kinh. Stereognosis, graphesthesia và extinction chỉ diễn giải được khi cảm giác nguyên phát, chú ý và ngôn ngữ còn đủ.

Mô tả mẫu: nửa người, mức cảm giác, kiểu găng–vớ, dermatome, lãnh thổ dây ngoại biên hay phân ly cảm giác. Không dùng một bản đồ dermatome như ranh giới tuyệt đối vì có chồng lấp và biến thiên cá thể.

7. Điều hợp

Khám ngón tay–mũi và gót–gối–cẳng chân; đánh giá sai tầm, run chủ ý, phân rã động tác và tốc độ vận động luân phiên. Trước khi gọi là thất điều tiểu não, loại trừ yếu, mất cảm giác sâu, đau, giảm thị lực và không hiểu lệnh.

8. Đứng và dáng đi

Đánh giá khả năng đứng khỏi ghế, tư thế nền rộng hay hẹp, độ dài bước, độ cao bàn chân, vung tay, quay người và khả năng dừng. Nếu an toàn, cho đi thường, đi gót, đi nhón và tandem. Romberg được thực hiện với chân sát nhau: quan sát khi mở mắt rồi nhắm mắt, đứng gần để phòng ngã. Mất thăng bằng tăng rõ khi nhắm mắt gợi phụ thuộc thị giác do rối loạn cảm giác sâu hoặc tiền đình; không đồng nghĩa “dấu tiểu não”.

Không cho người bệnh có nguy cơ ngã đi mà thiếu người bảo vệ. Dụng cụ đi lại nên ở gần; ghi rõ họ cần trợ giúp bao nhiêu.

Một dấu hiếm khi đủ định khu. Cần sự hội tụ của phân bố yếu, trương lực, phản xạ, cảm giác, dây sọ và chức năng vỏ não.

TOOL-DINHKHUĐịnh khu tổn thương theo dấu hiệu khámChọn dấu hiệu khám được; công cụ gợi ý vị trí tổn thương và vùng cấp máu tương ứng.Mở công cụ →

Cấp cứu thiếu hụt khu trú

Mức tỉnh táo và đường huyết → đồng tử/ánh mắt → trường nhìn → mặt/ngôn ngữ → drift và sức bốn chi → cảm giác/bỏ quên → điều hợp nếu thực hiện được → thời điểm bình thường lần cuối. Dùng thang NIHSS khi phù hợp nhưng không thay thế khám định khu, đặc biệt ở tuần hoàn sau.

Người bệnh giảm ý thức

Đánh giá ABC, Glasgow/FOUR, đồng tử, vị trí mắt, phản xạ thân não phù hợp, đáp ứng vận động với kích thích, kiểu thở và dấu màng não. Không thực hiện phản xạ đầu–mắt khi chưa loại trừ tổn thương cột sống cổ.

Phòng khám ngoại trú

Quan sát và nhận thức ngắn → dây sọ theo triệu chứng → vận động/phản xạ → cảm giác định hướng → điều hợp/dáng đi. Phần bất thường được mở rộng cho đến khi xác định được mẫu hình và mức độ chức năng.

Ghi cả dấu âm tính có giá trị định khu, không dùng “khám thần kinh bình thường” khi chưa nêu phạm vi. Một mẫu ngắn:

Tỉnh, chú ý tốt, định hướng đủ; ngôn ngữ lưu loát, gọi tên/lặp lại/hiểu bảo tồn. Đồng tử 3 mm đều, phản xạ; trường nhìn đầy, vận nhãn đủ, mặt cân đối, nói rõ. Không drift. Sức 5/5 các nhóm cơ khám; trương lực bình thường. Phản xạ 2+ đối xứng, gan chân gấp. Cảm giác chạm nhẹ và đau đối xứng, rung ngón chân cái còn. Ngón–mũi và gót–gối chính xác. Dáng đi nền hẹp, quay vững, tandem thực hiện được.

Nếu không khám được một thành phần, ghi lý do thay vì mặc định bình thường.