Khám 12 đôi dây thần kinh sọ

Mười hai đôi dây sọ không phải mười hai cấu trúc tách biệt. Chúng đi cùng nhau qua thân não, khoang dưới nhện, xoang hang, lỗ nền sọ và vùng cổ. Vì vậy, tổ hợp dây bị ảnh hưởng thường định khu tốt hơn một dấu đơn độc.

Cần bảng thị lực hoặc thẻ nhìn gần, kính lỗ, đèn bút, vật tiêu, bông/gạc sạch, âm thoa 512 Hz và dụng cụ soi đáy mắt. Kiểm tra kính, kính áp tròng, máy trợ thính, phẫu thuật mắt–tai trước đây và thuốc nhỏ mắt. Giải thích trước các động tác có thể khó chịu; không chạm giác mạc hoặc đưa nước cho người nguy cơ sặc chỉ để hoàn thành nghi thức.

Không cần kiểm tra thường quy nếu không có triệu chứng. Khi chỉ định, xác nhận từng bên mũi thông thoáng; người bệnh nhắm mắt, bịt một bên và nhận biết mùi quen thuộc, không kích thích như cà phê hoặc vani. Tránh ammonia vì kích thích dây V chứ không kiểm tra riêng dây I.

Giảm/mất khứu có thể do bệnh mũi xoang, nhiễm virus, chấn thương sợi qua mảnh sàng, u rãnh khứu hoặc thoái hóa thần kinh. Mất khứu một bên khách quan có giá trị định khu hơn than phiền “mất vị giác”, vốn thường là mất mùi sau mũi.

Thị lực và màu sắc

Đo từng mắt với kính thường dùng; che mắt kia mà không ấn nhãn cầu. Dùng bảng xa hoặc thẻ gần ở khoảng cách chuẩn. Nếu giảm, thử kính lỗ để gợi ý tật khúc xạ. Nếu không đọc được bảng, tiến dần qua đếm ngón tay, thấy bàn tay chuyển động và cảm nhận ánh sáng; ghi khoảng cách.

So sánh độ bão hòa màu đỏ từng mắt khi nghi bệnh thần kinh thị. Giảm màu không đặc hiệu nhưng có thể phát hiện rối loạn dây II sớm.

Trường nhìn

Khám đối chiếu từng mắt ở bốn góc phần tư, giữ khoảng cách người khám–người bệnh bằng nhau. Dùng mục tiêu nhỏ di chuyển từ ngoài vào và tránh đưa tay quá nhanh. Khi nghi bất thường, lập thị trường chuẩn.

Mất thị trường một mắt định khu trước giao thoa; bán manh hai thái dương gợi giao thoa; bán manh đồng danh gợi sau giao thoa đối bên.

Đồng tử và phản xạ ánh sáng

Quan sát kích thước, hình dạng, đối xứng trong sáng và tối. Chiếu từ bên vào từng mắt, quan sát co trực tiếp và đồng cảm. Swinging flashlight test tìm khuyết phản xạ đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD); RAPD gợi bất đối xứng nặng ở võng mạc hoặc dây II, không do đục thủy tinh thể đơn thuần.

Soi đáy mắt khi đau đầu kèm nghi tăng áp lực nội sọ, mất thị lực, bệnh võng mạc hoặc bất thường dây II. Bờ gai mờ hai bên không tự động là phù gai; nếu nghi ngờ, cần đánh giá nhãn khoa/hình ảnh phù hợp.

Quan sát sụp mi, vị trí mắt nguyên phát, lác, đồng tử và tư thế đầu. Hỏi song thị một hay hai mắt: song thị còn khi che một mắt thường do nguyên nhân tại mắt/quang học; song thị hai mắt hết khi che một bên gợi lệch trục hai mắt.

Cho người bệnh giữ đầu yên, theo mục tiêu ở khoảng 40–50 cm qua sáu hướng chính; dừng ở vị trí lệch để hỏi hình ảnh tách xa nhất và quan sát rung giật nhãn cầu. Không cần vẽ chữ H quá rộng gây mất cố định sinh lý.

Khám hội tụ, saccade và đuổi theo khi cần. Liệt vận nhãn liên nhân: giảm khép mắt cùng bên tổn thương khi liếc ngang, mắt đối diện dạng kèm rung giật; hội tụ có thể còn. Phân biệt hạn chế cơ học ổ mắt, bệnh cơ mắt tuyến giáp và nhược cơ với liệt dây sọ.

Khám chạm nhẹ và đau nhọn ở V1, V2, V3 hai bên, tránh chỉ kích thích gần đường giữa vì chồng lấp. So sánh giác mạc với góc hàm: góc hàm do C2–C3, không phải V3.

Sờ cơ thái dương và cơ cắn khi nghiến răng; cho há miệng chống lực. Hàm lệch về bên cơ chân bướm yếu trong tổn thương vận động ngoại biên một bên.

Phản xạ giác mạc: sợi hướng tâm V1, ly tâm VII hai bên. Chỉ khám khi cần ở người giảm ý thức hoặc nghi tổn thương V/VII; tiếp cận từ bên bằng đầu gạc/bông mảnh, chạm nhẹ giác mạc chứ không kết mạc. Kính áp tròng, thuốc an thần và bệnh giác mạc có thể gây nhiễu.

Quan sát bất đối xứng khi nghỉ và lúc nói. Yêu cầu nhăn trán, nhắm mắt chặt, cười/giơ răng và phồng má; thử phá nhắm mắt và ép thoát khí ở má.

Yếu mặt trung ương thường ưu thế nửa mặt dưới đối bên, còn nhăn trán và nhắm mắt tương đối bảo tồn do chi phối vỏ hai bên; quy tắc này không tuyệt đối. Yếu ngoại biên ảnh hưởng trán, nhắm mắt và miệng cùng bên. Tổn thương đoạn gần dây VII có thể kèm giảm vị giác 2/3 trước lưỡi, tăng nhạy âm hoặc giảm tiết lệ, nhưng không cần kiểm tra vị giác thường quy.

Nghe

Kiểm tra từng tai bằng tiếng nói nhỏ hoặc cọ ngón tay sau khi che tai đối diện. Nếu giảm, dùng âm thoa 512 Hz:

• Rinne: so sánh dẫn truyền khí với xương; bình thường khí > xương.
• Weber: đặt giữa trán; âm lệch về tai bệnh trong giảm thính lực dẫn truyền, và lệch về tai tốt trong giảm thính lực tiếp nhận một bên.

Rinne–Weber chỉ sàng lọc, không thay thính lực đồ. Ráy tai, tiếng ồn môi trường và kỹ thuật âm thoa ảnh hưởng kết quả.

Tiền đình

Quan sát rung giật nhãn cầu tự phát và do hướng nhìn; thực hiện head impulse, test of skew hoặc Dix–Hallpike khi đúng hội chứng và người khám được huấn luyện. HINTS chỉ áp dụng cho hội chứng tiền đình cấp liên tục có rung giật nhãn cầu, không dùng như bộ test cho mọi chóng mặt.

Nghe giọng khàn, giọng ướt, nói mũi; hỏi nuốt sặc, ho khi ăn và khó xử lý nước bọt. Quan sát khẩu cái khi phát âm “a”; kéo lưỡi gà đơn độc là dấu kém tin cậy. Đánh giá sức ho và khả năng nuốt nước bọt.

Phản xạ hầu không làm thường quy vì biến thiên lớn và có thể gây nôn/sặc. Khi cần, hướng tâm chủ yếu IX và ly tâm X; phản xạ còn không chứng minh nuốt an toàn. Người nguy cơ phải được sàng lọc nuốt theo quy trình trước ăn/uống.

Nuốt sặc, khàn tiếng và giảm nâng khẩu cái cùng bên gợi tổn thương nhân hoài nghi/dây X; nếu kèm mất đau–nhiệt mặt cùng bên và thân đối bên, nghĩ tổn thương hành não bên.

Quan sát teo cơ thang và ức–đòn–chũm. Nhún vai chống lực để khám cơ thang; quay đầu sang bên đối diện chống lực để khám cơ ức–đòn–chũm. Đau vai, bệnh cột sống cổ và hợp tác kém có thể giả yếu.

Tổn thương dây XI ngoại biên gây vai xệ, xương bả vai lệch và yếu nhún vai cùng bên, thường sau phẫu thuật vùng tam giác cổ sau.

Quan sát lưỡi trong miệng tìm teo và rung giật bó sợi; cho thè lưỡi, đưa sang hai bên và ấn vào má chống lực. Tổn thương neuron vận động dưới một bên làm lưỡi lệch về bên yếu khi thè, kèm teo/rung giật bó sợi. Tổn thương vỏ–nhân một bên thường làm lưỡi lệch khỏi bên tổn thương não, ít teo.

Ưu tiên đồng tử, vị trí mắt, phản xạ giác mạc, phản xạ tiền đình–mắt và ho. Phản xạ đầu–mắt chỉ thực hiện khi đã loại trừ tổn thương/mất vững cột sống cổ. Test nhiệt tai cần kiểm tra màng nhĩ, tư thế đúng và người thực hiện có kinh nghiệm; không thay thế quy trình xác định chết não.

Mất phản xạ có thể do thuốc, hạ thân nhiệt, bệnh mắt/tai, chấn thương mặt hoặc kỹ thuật. Luôn xác nhận bất thường mới và đối chiếu với vận động, hô hấp, hình ảnh.

Một mẫu ngắn:

Thị lực chỉnh kính 10/10 hai mắt; trường nhìn đối chiếu đầy. Đồng tử 3 mm đều, phản xạ trực tiếp/đồng cảm; không RAPD. Sụp mi âm tính; mắt thẳng, vận nhãn đủ, không song thị/rung giật. Cảm giác V1–V3 và sức cơ nhai đối xứng. Mặt cân đối cả trán–mắt–miệng. Nghe tiếng nói hai bên. Giọng rõ, khẩu cái nâng đối xứng, ho tốt. Nhún vai/quay đầu 5/5. Lưỡi giữa, không teo hoặc rung giật bó sợi.

Chỉ ghi “dây sọ II–XII bình thường” khi phạm vi khám thực sự tương ứng; dây I thường không được kiểm tra và nên ghi riêng.