Đánh giá tri giác — Glasgow và FOUR score

Ý thức có hai thành phần: thức tỉnh và nội dung nhận biết. Thức tỉnh phụ thuộc mạng lưới hệ lưới hoạt hóa đi lên ở thân não–đồi thị và các kết nối lan tỏa; nội dung ý thức cần chức năng của hai bán cầu và các mạng vỏ–dưới vỏ. Hôn mê thường do rối loạn lan tỏa hai bán cầu, tổn thương đồi thị hai bên hoặc tổn thương hệ lưới thân não.

Điểm tri giác chỉ là phép đo hành vi tại một thời điểm. Hạ đường huyết, thiếu oxy, tăng CO₂, sốc, hạ thân nhiệt, thuốc an thần–giãn cơ, độc chất, mất ngôn ngữ, giảm thính lực và chấn thương chi có thể làm điểm thấp mà không phản ánh cùng một cơ chế tổn thương não.

1. Ổn định trước khi chấm điểm

Đánh giá đường thở, nhịp thở, SpO₂, tuần hoàn, nhiệt độ và đường huyết mao mạch. Tìm dấu chấn thương, co giật đang tiếp diễn, phát ban xuất huyết, dấu màng não, mùi đặc biệt, miếng dán thuốc và bằng chứng dùng độc chất. Điều trị ngay thiếu oxy, hạ đường huyết, sốc hoặc trạng thái động kinh theo quy trình; không chờ hoàn tất điểm số.

2. Xác định yếu tố gây nhiễu

Ghi thời điểm và liều gần nhất của an thần, opioid, giãn cơ, thuốc chống động kinh và thuốc mê. Kiểm tra người bệnh có đặt nội khí quản/mở khí quản, phù mi, chấn thương mắt, mất thính lực, thất ngôn, liệt tứ chi, bất đồng ngôn ngữ hay không. Nếu một thành phần không thể kiểm tra, ghi NT/không kiểm tra được và lý do; không tự cho điểm thấp nhất.

3. Dùng kích thích theo bậc thang

Quan sát tự phát → gọi tên và ra lệnh rõ → kích thích xúc giác → kích thích đau có kiểm soát nếu cần. Dùng áp lực nền móng hoặc ép cơ thang; tránh chà xương ức kéo dài vì gây bầm và khó phân biệt định khu. Không lặp kích thích đau khi đáp ứng đã rõ.

Chấm đáp ứng tốt nhất quan sát được của từng thành phần sau khi đã chuẩn hóa kích thích.

Mở mắt — E

Mở mắt không đồng nghĩa có nhận biết. Nếu mắt không mở được do phù hoặc chấn thương, ghi E-NT kèm lý do.

Đáp ứng lời nói — V

Người đặt nội khí quản không thể được chấm V1 chỉ vì không nói được. Ghi Vt hoặc V-NT do nội khí quản theo quy ước của cơ sở. Thất ngôn, loạn vận ngôn nặng và rào cản ngôn ngữ cũng phải được chú thích.

Đáp ứng vận động — M

Ưu tiên lệnh không phụ thuộc sức nắm đơn thuần, chẳng hạn “giơ hai ngón tay rồi nắm tay”. Nếu không làm theo lệnh, kích thích ngoại vi hai bên để so sánh và kích thích trung tâm khi cần đánh giá định vị. Ghi bên cho đáp ứng bất đối xứng; điểm tốt nhất không được làm mất thông tin định khu.

Cách ghi và diễn giải

Ghi E, V, M, tổng nếu tính được, thời điểm và yếu tố gây nhiễu: GCS E3 Vt M6, đang đặt NKQ, propofol ngừng 30 phút. Tổng điểm 3–15 thuận tiện cho giao tiếp, nhưng cùng một tổng có thể đến từ những mẫu đáp ứng rất khác nhau. Theo dõi xu hướng từng thành phần có giá trị hơn một số tổng đơn độc.

FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) có bốn thành phần, mỗi thành phần 0–4, tổng 0–16. Thang điểm không cần đáp ứng lời nói, đồng thời đưa phản xạ thân não và hô hấp vào đánh giá.

Mắt — E

Vận động — M

Phản xạ thân não — B

Đánh giá đồng tử trước khi dùng thuốc giãn đồng tử hoặc sau thủ thuật mắt. Phản xạ giác mạc phải được khám đúng kỹ thuật, tránh làm xước giác mạc và lưu ý kính áp tròng, an thần hoặc bệnh mắt.

Hô hấp — R

Trước khi kết luận R0, kiểm tra chế độ máy thở, mức an thần–giãn cơ, trigger, toan kiềm và nguyên nhân hô hấp. FOUR không phải phép thử ngừng thở và không dùng để chẩn đoán chết não.

Không chuyển đổi trực tiếp một điểm FOUR sang GCS. Nếu cơ sở dùng cả hai, chọn một thang chính cho theo dõi liên tục và vẫn ghi mô tả thần kinh quan trọng ngoài thang.

Điểm số không bao gồm đầy đủ các dấu sau:

• Kích thước, đối xứng và phản xạ đồng tử.
• Vị trí mắt, lệch nhìn, vận động tự phát và rung giật nhãn cầu.
• Phản xạ đầu–mắt/tiền đình–mắt khi có chỉ định và an toàn.
• Phản xạ ho, nuốt và xử lý tiết dịch.
• Kiểu đáp ứng vận động từng bên, trương lực và dấu tháp.
• Dấu màng não, chấn thương, động tác tự động và cơn co giật kín đáo.

Hôn mê không giải thích được, dao động hoặc kèm giật cơ/động tác mắt bất thường cần cân nhắc EEG để loại trừ trạng thái động kinh không co giật. Hình ảnh não và xét nghiệm được chọn theo định khu, dòng thời gian và bối cảnh.

Dùng cùng thang, cùng kỹ thuật, ghi giờ và điều kiện tương tự. So sánh từng thành phần với lần trước; báo động khi giảm mới xuất hiện, đặc biệt giảm vận động, mất dõi mắt, đồng tử thay đổi hoặc mất phản xạ thân não. Ghi sự kiện giữa hai lần khám như an thần, đặt nội khí quản, co giật, bolus ưu trương hoặc thủ thuật.

Một mẫu ghi:

14:30 — GCS E2VtM5 (9T); FOUR E1M3B4R1 = 9. Đồng tử 2,5 mm đều, phản xạ; giác mạc còn hai bên; định vị đau tay trái, tay phải co rút; đặt NKQ, tự thở trên máy. Propofol ngừng 20 phút.