Khám dấu màng não

Màng mềm ôm sát não và tủy; màng nhện giới hạn khoang dưới nhện chứa dịch não tủy, mạch máu và các rễ thần kinh. Viêm, máu hoặc thâm nhiễm trong khoang này làm các cấu trúc nhạy đau bị kéo căng khi gấp cổ hay duỗi gối.

“Dấu màng não” mô tả phản ứng khi khám, không phải chẩn đoán viêm màng não. Cứng gáy có thể gặp trong viêm màng não, xuất huyết dưới nhện, bệnh hệ thống nặng và một số tình trạng giả màng não. Ngược lại, viêm màng não thật sự có thể không có bất kỳ dấu cổ điển nào, nhất là sớm, ở người cao tuổi, suy giảm miễn dịch hoặc giảm tri giác [1–3].

Đánh giá nhanh đường thở, hô hấp, tuần hoàn, tri giác, đồng tử, co giật và dấu khu trú trước khi làm các nghiệm pháp. Hỏi chấn thương đầu–cổ, phẫu thuật cổ, viêm khớp dạng thấp, đau cổ nền và triệu chứng rễ/tủy. Tháo gối nếu an toàn, cho bệnh nhân nằm ngửa và giải thích từng động tác.

Không gấp hoặc xoay cổ cưỡng bức khi nghi chấn thương cột sống cổ, mất vững cổ, bệnh lý tủy cổ cấp, đau cổ sét đánh kèm thiếu hụt thần kinh hoặc bệnh nhân chống cự không rõ nguyên nhân. Không làm jolt accentuation nếu quay đầu làm tăng nguy cơ, gây đau dữ dội hoặc bệnh nhân không hợp tác.

Quan sát chủ động

Quan sát tư thế đầu, xu hướng giữ cổ bất động và khả năng quay đầu tự nhiên. Hỏi bệnh nhân đưa cằm về ngực nếu không có chống chỉ định. Đau khu trú, co cơ và hạn chế vận động chủ động giúp nhận diện thành phần cơ–xương nhưng không thay thế khám thụ động.

Gấp cổ thụ động

Đặt một tay dưới chẩm, tay còn lại kiểm soát trán hoặc vai. Nâng đầu chậm để gấp cổ, đưa cằm về ngực mà không giật. Cảm nhận sức cản, quan sát đau và hỏi vị trí đau. Có thể thử xoay nhẹ hai bên để phân biệt mẫu hạn chế nếu cổ an toàn.

Cứng gáy điển hình là sức cản không chủ ý nổi bật khi gấp cổ. Đau và hạn chế cả gấp, duỗi, xoay thường phù hợp hơn với bệnh cơ–xương, nhưng hai tình trạng có thể cùng tồn tại. Ở bệnh nhân giảm tri giác, paratonia hoặc cứng đờ toàn thân có thể làm diễn giải khó.

Cho bệnh nhân nằm ngửa. Gấp háng và gối một bên khoảng 90°, sau đó giữ háng ở vị trí đó và duỗi gối từ từ. Nghiệm pháp dương khi xuất hiện sức cản hoặc đau rõ ở mặt sau đùi/lưng do động tác kéo căng; so hai bên và dừng khi đau.

Co rút gân kheo, đau thần kinh tọa, bệnh khớp háng–gối và giảm hợp tác gây dương tính giả. Ghi vị trí đau và góc giới hạn thay vì chỉ ghi “Kernig (+)”. Không tạo lực mạnh để vượt qua sức cản.

Cho bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi và thả lỏng. Gấp cổ thụ động chậm trong khi quan sát háng và gối. Dấu cổ Brudzinski dương khi gấp cổ gây gấp háng và gối không chủ ý.

Phân biệt với bệnh nhân chủ động co chân vì đau hoặc lo lắng. Quan sát động tác ngay từ khi bắt đầu gấp cổ; lặp lại một lần sau giải thích nếu chưa chắc. Không cần tìm nhiều biến thể lịch sử của dấu Brudzinski trong khám thường quy.

Chỉ làm ở bệnh nhân tỉnh, có đau đầu và không có chống chỉ định vận động cổ. Yêu cầu quay đầu ngang khoảng 2–3 lần mỗi giây trong vài giây. Dương tính khi đau đầu tăng rõ trong lúc lắc đầu; ghi mức tăng theo lời bệnh nhân.

Jolt accentuation từng được đề xuất như nghiệm pháp sàng lọc nhạy, nhưng các nghiên cứu sau không tái lập độ nhạy đủ cao. Phân tích gộp cho thấy độ nhạy ước tính khoảng 52%; kết quả âm không loại trừ tăng tế bào dịch não tủy [4]. Không dùng nghiệm pháp này để quyết định không chọc dò khi lâm sàng còn nghi ngờ.

Phân tích gộp chín nghiên cứu ghi nhận độ nhạy gộp khoảng 46% với cứng gáy, 23% với Kernig và 28% với Brudzinski. Kernig và Brudzinski có độ đặc hiệu cao hơn, khoảng 85–95%, nhưng bằng chứng không đồng nhất và chuẩn tham chiếu phần lớn là tăng tế bào dịch não tủy chứ không riêng viêm màng não do vi khuẩn [4].

WHO 2025 vẫn khuyến nghị tìm cứng gáy, Kernig và Brudzinski nhưng nhấn mạnh độ nhạy hạn chế và không dùng sự vắng mặt để loại trừ viêm màng não [1]. NICE 2024 xem sốt, đau đầu, cứng gáy và thay đổi tri giác/nhận thức là tổ hợp báo động ở người lớn, đồng thời lưu ý biểu hiện có thể không đầy đủ [2].

Khám đồng thời tri giác, hành vi, ngôn ngữ, đồng tử, vận nhãn, dây sọ, vận động, cảm giác, phản xạ, da và dấu nhiễm trùng toàn thân. Thiếu hụt khu trú, co giật mới, đồng tử bất thường hoặc tri giác giảm gợi tổn thương nhu mô, khối choán chỗ hoặc tăng áp lực nội sọ và ảnh hưởng đến kế hoạch chọc dò [1,2].

Phần xử trí, chọc dò và chẩn đoán phân biệt chi tiết thuộc bài canonical DC-HC-05 — Hội chứng màng não; bài này tập trung vào kỹ thuật khám.

Bệnh nhân tỉnh, hợp tác. Không tiền sử chấn thương cổ. Gấp cổ thụ động có sức cản rõ, xoay cổ ít hạn chế; đau lan vùng chẩm. Kernig âm hai bên, Brudzinski cổ dương. Jolt không thực hiện do đau cổ nhiều. Không liệt khu trú, đồng tử đều phản xạ, không ban xuất huyết. Các dấu âm không dùng để loại trừ viêm màng não.

Ghi kỹ thuật đã làm, bên, phản ứng quan sát được, lý do không làm và các dấu báo động đi kèm. Tránh ghi một dòng “dấu màng não (+)” mà không mô tả thành phần.