Suy giảm trí nhớ và nhận thức

Đầu tiên phân biệt suy giảm mạn với thay đổi cấp. Giảm chú ý, dao động trong ngày và thay đổi giờ–ngày là sảng cho đến khi chứng minh khác; dùng tiếp cận DC-TC-07, không trì hoãn vì điểm nhận thức. Khởi phát đột ngột kèm thất ngôn, bỏ quên, yếu, khuyết thị trường hoặc đau đầu cần báo động đột quỵ [1–3].

Nếu thay đổi cấp, đánh giá ABC, sinh hiệu, SpO₂, glucose, đau, bí tiểu, táo bón, mất nước, thuốc/chất và nhiễm trùng. Xử trí co giật, đột quỵ, viêm não–màng não và độc chất theo quy trình. Không thực hiện MoCA/MMSE kéo dài khi người bệnh đang sảng, quá đau, thiếu oxy hoặc an thần.

Đánh giá ngay nguy cơ bỏ đi, té ngã, lái xe, dùng bếp, quản lý thuốc, súng/vật nguy hiểm, bị lạm dụng hoặc tự sát. Xác định người hỗ trợ và khả năng sống an toàn; suy giảm nhận thức không tự động đồng nghĩa mất năng lực cho mọi quyết định. Năng lực được đánh giá cho từng quyết định và có thể dao động.

Xác nhận thay đổi so với nền

Hỏi người bệnh và một người biết rõ họ. Xác định biểu hiện đầu tiên, thời điểm bắt đầu, tiến triển đều hay bậc thang/dao động và hậu quả. Đừng chỉ hỏi “có quên không”; dùng ví dụ: lặp câu hỏi, quên cuộc hẹn dù đã ghi, lạc đường quen, sai tiền, nhầm thuốc, khó dùng điện thoại, bỏ bước nấu ăn, giảm hiệu suất nghề nghiệp hoặc thay đổi ứng xử [1,2].

Phân biệt than phiền chủ quan với giảm khách quan. Người có lo âu/trầm cảm có thể mô tả nhiều lỗi và vẫn độc lập; người bệnh thoái hóa có thể ít nhận ra khó khăn. Cả hai đều cần đánh giá, không dùng mức than phiền để suy căn nguyên.

Lập kiểu hình theo lĩnh vực

• Trí nhớ sự kiện: khó học thông tin mới, lặp câu, quên gần; hỏi khả năng cải thiện khi gợi ý hoặc nhận biết.
• Điều hành/chú ý: chậm, khó lập kế hoạch, chuyển nhiệm vụ, quản lý nhiều bước; thường nổi bật trong bệnh mạch máu dưới vỏ/Parkinson.
• Ngôn ngữ: khó tìm từ, hiểu, lặp, đọc–viết; diễn tiến ngôn ngữ đơn độc có thể là mất ngôn ngữ tiến triển nguyên phát.
• Thị giác–không gian: lạc đường, khó nhận vật/mặt, đỗ xe, mặc đồ; loại giảm thị lực.
• Hành vi–xã hội: mất ức chế, vô cảm, cưỡng bức, đổi khẩu vị, giảm đồng cảm gợi mạng trán–thái dương.
• Nhận thức dao động/tri giác: ảo thị hình thành rõ, dao động và rối loạn hành vi giấc ngủ REM gợi bệnh thể Lewy [2,6].

Chức năng, yếu tố góp phần và gia đình

Tách hoạt động cơ bản (ăn, mặc, vệ sinh, đi lại) khỏi hoạt động phức tạp (tiền, thuốc, mua sắm, nấu, giao thông, công nghệ). Hỏi người khác đã âm thầm tiếp quản việc gì và vì sao. Suy giảm nhận thức nhẹ bảo tồn tương đối độc lập; sa sút trí tuệ làm mất độc lập do nhận thức, sau khi loại hạn chế vận động/giác quan [1,2,7].

Rà thuốc kháng cholinergic, benzodiazepine, thuốc ngủ, opioid, chống động kinh, steroid; rượu/chất; trầm cảm, lo âu, PTSD; ngưng thở khi ngủ; giảm thính–thị lực; bệnh giáp, B12, gan–thận, HIV/giang mai theo nguy cơ. Hỏi đột quỵ, chấn thương, Parkinson, ung thư/tự miễn và gia đình có sa sút sớm, bệnh neuron vận động hay tâm thần.

Ghi học vấn, ngôn ngữ, nghề, khả năng đọc–viết, tay thuận, kính/máy trợ thính và trạng thái khí sắc trước test. Đánh giá chú ý trước: không duy trì được tháng ngược hoặc theo lệnh vì dao động làm mọi lĩnh vực sau khó diễn giải. Dùng công cụ đã thẩm định như Mini-Cog, 6CIT, MoCA hoặc MMSE tùy bối cảnh; điểm phải được tích hợp với chức năng và người cung cấp tin [1,7].

Khám từng lĩnh vực: chú ý/trí nhớ làm việc, học và nhớ trì hoãn, nhận biết, ngôn ngữ, thị giác–không gian, praxis, gnosis và điều hành. Mẫu lỗi quan trọng hơn tổng điểm: không học được khác với học rồi quên; nhớ cải thiện khi gợi ý gợi khó truy xuất; sao chép kém có thể do thị lực/yếu tay.

Khám thần kinh tìm thất ngôn, bỏ quên, khuyết thị trường, Parkinson, liệt trên nhân nhìn, thất điều, myoclonus, dấu bó tháp, đa dây và dáng đi. Dáng đi chân dính kèm tiểu gấp và suy nhận thức gợi não úng thủy áp lực bình thường nhưng tam chứng không đủ chẩn đoán. Khám tim mạch, dinh dưỡng, gan, giáp và giác quan.

Thái dương trong–đỉnh: bệnh Alzheimer điển hình khởi đầu âm thầm bằng khó học/giữ thông tin mới, sau đó ngôn ngữ và thị giác–không gian. Chẩn đoán căn nguyên là xác suất lâm sàng; dấu ấn sinh học chỉ dùng đúng chỉ định, đặc biệt khi quyết định điều trị đặc hiệu [2,8].

Trán–thái dương trước: thay đổi hành vi, mất đồng cảm/ức chế, cưỡng bức hoặc hội chứng ngôn ngữ nổi bật trước trí nhớ gợi thoái hóa trán–thái dương. Khởi phát trẻ và tiền sử gia đình làm tăng chỉ định chuyên khoa/di truyền.

Dưới vỏ–mạch máu: chậm xử lý, giảm điều hành, dáng đi và dấu khu trú với nhồi máu/chất trắng trên MRI. Diễn tiến có thể bậc thang nhưng thường pha trộn thoái hóa; không quy mọi tăng tín hiệu chất trắng cho nguyên nhân mạch máu [2,6].

Thể Lewy/Parkinson: dao động nhận thức, ảo thị, rối loạn hành vi giấc ngủ REM và Parkinson tự phát. Nhạy cảm thuốc chống loạn thần là vấn đề an toàn; hỏi ngất/rối loạn tự chủ và té ngã.

Có thể đảo ngược hoặc góp phần: sảng, trầm cảm, thuốc, rượu, ngưng thở khi ngủ, giảm thính lực, rối loạn giáp/B12 và bệnh hệ thống thường làm nặng hơn thay vì là nguyên nhân duy nhất. Khối, tụ máu dưới màng cứng, não úng thủy, viêm não tự miễn, nhiễm trùng và co giật phải tìm theo kiểu hình.

Tiến triển nhanh: tuần–tháng với co giật, tâm thần, rối loạn vận động, myoclonus hoặc thất điều mở rộng sang tự miễn/cận ung thư, prion, nhiễm trùng, độc–chuyển hóa và lymphoma. Nhiều nguyên nhân điều trị được nên không chờ đủ “tiêu chuẩn sa sút” mới chuyển [4,5].

Không có một bộ cố định cho mọi người. Xét nghiệm đầu tay thường gồm công thức máu, điện giải, glucose, calci, chức năng gan–thận, TSH và vitamin B12; bổ sung folate, thiamine, HIV, giang mai, viêm, độc chất hoặc tự miễn theo nguy cơ. DETeCD-ADRD đề xuất đánh giá phân tầng, bắt đầu bằng xét nghiệm thường gặp và hình ảnh cấu trúc [2].

MRI não không cản quang thường ưu tiên để tìm nhồi máu, vi xuất huyết, bệnh chất trắng, não úng thủy, khối và mẫu teo; CT không cản quang khi MRI không có/chống chỉ định hoặc tình huống cấp. Mức teo phải diễn giải theo tuổi, và MRI bình thường không loại bệnh thoái hóa sớm [2].

Neuropsychology khi bệnh sử–test ngắn không khớp, học vấn cao, kiểu hình không điển hình, cần phân lĩnh vực hoặc đánh giá nghề/năng lực. EEG khi có cơn, dao động rập khuôn, myoclonus hoặc tiến triển nhanh; không thường quy cho suy giảm từ từ. CSF khi nghi nhiễm trùng/tự miễn/prion, tiến triển nhanh hoặc cần biomarker chuyên sâu sau đánh giá an toàn.

Amyloid/tau CSF hoặc PET, FDG-PET, dấu ấn máu và di truyền không phải test sàng lọc cho mọi than phiền. Chỉ định trong chuyên khoa khi kết quả sẽ thay đổi chẩn đoán, tư vấn hoặc điều trị; biomarker Alzheimer dùng cho người có triệu chứng trong bối cảnh thích hợp, không thay đánh giá hội chứng và chức năng [2,8].

1. Sửa yếu tố góp phần: điều trị sảng, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa; giảm thuốc kháng cholinergic/an thần khi an toàn; xử trí trầm cảm, giấc ngủ, thính–thị lực và rượu.
2. Bảo đảm an toàn: đơn giản hóa thuốc, giám sát tiền/bếp, phòng té/ngã/lạc, đánh giá lái xe và nguy cơ bóc lột. Dùng hỗ trợ ít hạn chế nhất, tôn trọng tự chủ.
3. Giao tiếp chẩn đoán: giải thích mức độ hội chứng, điều đã biết/chưa biết và kế hoạch; mời người chăm sóc với đồng thuận. Không dùng từ “Alzheimer” trước khi có cơ sở căn nguyên.
4. Tối ưu sức khỏe não: kiểm soát huyết áp, đái tháo đường, lipid, hút thuốc; vận động, điều trị giảm thính/thị lực, giảm cô lập và duy trì hoạt động nhận thức–xã hội phù hợp [9].
5. Điều trị đặc hiệu: thuốc triệu chứng hoặc điều biến bệnh thuộc bài bệnh học/chuyên khoa (NTK-NT-01, NTK-NT-02); cần xác định subtype, giai đoạn, chống chỉ định và mục tiêu người bệnh.
6. Theo dõi: ghi công cụ, điều kiện test, chức năng và người cung cấp tin; đánh giá lại bằng cùng phương pháp đủ khoảng cách, không so trực tiếp hai test khác nhau.

• Cấp cứu/thần kinh khẩn khi thay đổi cấp, dấu khu trú, sốt, co giật, đau đầu, giảm ý thức hoặc nghi viêm não/đột quỵ.
• Thần kinh có khả năng khảo sát CSF–EEG–MRI khi tiến triển nhanh, tuổi trẻ, myoclonus, thất điều, rối loạn tâm thần mới hoặc kiểu hình không điển hình.
• Phòng khám trí nhớ/lão khoa khi suy giảm vẫn nghi ngờ sau loại yếu tố cấp, cần xác định MCI–sa sút/subtype, tư vấn điều trị và hỗ trợ người chăm sóc.
• Tâm thần khi trầm cảm nặng, tự sát, loạn thần, hành vi nguy hiểm hoặc cần phân biệt bệnh tâm thần nguyên phát; vẫn tiếp tục đánh giá thần kinh–nội khoa.
• Neuropsychology khi test ngắn không phản ánh chức năng, có rào cản ngôn ngữ/học vấn hoặc cần đánh giá chi tiết năng lực.
• Công tác xã hội/phục hồi chức năng khi sống không an toàn, thiếu người chăm sóc, lái xe/nghề nguy hiểm hoặc nguy cơ lạm dụng tài chính.