Lú lẫn cấp và sảng

Sảng là biểu hiện của rối loạn não cấp, không phải một chẩn đoán nguyên nhân. Ở người cao tuổi hoặc sa sút trí tuệ, nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, bí tiểu hay tác dụng thuốc có thể chỉ biểu hiện bằng thay đổi hành vi [1–4].

Đánh giá ABC, SpO₂, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ và glucose. Sửa thiếu oxy, hạ đường huyết, sốc và co giật ngay. Quan sát mức kích thích/an thần bằng thang phù hợp; người không đáp ứng với giọng nói hoặc kích thích nhẹ được tiếp cận theo DC-TC-03, không cố làm test nhận thức [1,3].

Giảm nguy cơ té ngã và tự rút đường truyền bằng giám sát gần, môi trường yên, ánh sáng phù hợp và người quen. Dùng biện pháp ít hạn chế nhất; cố định cơ học có thể tăng kích động, chấn thương và sảng. Đánh giá đau, bí tiểu, táo bón, khát, đói và nhu cầu kính/máy trợ thính ngay từ đầu.

Xác định thay đổi so với nền

Hỏi người thân/người chăm sóc: bình thường người bệnh định hướng, giao tiếp, đi lại và tự chăm sóc thế nào; thay đổi bắt đầu khi nào; có lúc tỉnh hơn/xấu hơn trong ngày không. Rà hồ sơ điều dưỡng, thuốc đã dùng, thủ thuật, giấc ngủ và các lần sốt/hạ oxy. Khởi phát giờ–ngày và dao động là trung tâm của chẩn đoán [1–4,11].

Tìm yếu tố dễ mắc: tuổi ≥65, sa sút nhận thức, khiếm thị/thính lực, gãy cổ xương đùi, bệnh nặng, suy thận/gan, Parkinson và tiền sử sảng. Một yếu tố nhỏ có thể gây sảng khi dự trữ não thấp; thường có nhiều nguyên nhân cùng lúc.

Rà nguyên nhân theo hệ thống

• Thuốc/chất: anticholinergic, opioid, benzodiazepine, thuốc ngủ, corticosteroid, dopaminergic, chống co giật, kháng histamine; thuốc mới, tăng liều hoặc ngừng đột ngột.
• Nhiễm trùng: hô hấp, tiết niệu có triệu chứng, da–mô mềm, ổ bụng, catheter và thần kinh trung ương. Không quy sảng cho cấy nước tiểu dương tính đơn độc nếu không có bằng chứng nhiễm trùng phù hợp.
• Chuyển hóa/cơ quan: glucose, natri, calci, suy thận–gan, thiếu oxy/tăng CO₂, mất nước, thiếu dinh dưỡng.
• Thần kinh: đột quỵ, co giật, chấn thương, xuất huyết dưới màng cứng, u, viêm não và PRES.
• Môi trường/cơ thể: đau, bí tiểu, táo bón, bất động, thiếu ngủ, đổi phòng, thiếu kính/máy trợ thính.

Sảng phản ánh rối loạn mạng chú ý–thức tỉnh lan tỏa, thường do bệnh hệ thống hoặc thuốc, nhưng tổn thương khu trú ở đồi thị, bán cầu phải, trán hoặc thân não cũng có thể biểu hiện lú lẫn. Vì vậy phải tìm dấu khu trú thay vì mặc định “chuyển hóa” [3,5].

Khám chú ý và dao động

Quan sát khả năng duy trì giao tiếp, theo lệnh và chuyển chủ đề. Dùng nhiệm vụ ngắn phù hợp học vấn/ngôn ngữ: đọc tháng trong năm ngược, đếm ngược, bóp tay khi nghe một chữ mục tiêu. Mất định hướng không đồng nghĩa sảng; giảm chú ý cấp và dao động có giá trị hơn [1,3].

NICE khuyến cáo dùng 4AT khi có dấu gợi sảng; công cụ gồm tỉnh táo, AMT4, chú ý và thay đổi cấp/dao động. Ở ICU hoặc phòng hồi tỉnh dùng CAM-ICU hoặc ICDSC [1,9]. Điểm sàng lọc dương cần người có chuyên môn xác nhận và tìm nguyên nhân; điểm âm không đóng hồ sơ nếu diễn tiến vẫn điển hình.

Khám toàn thân và thần kinh

Khám đồng tử, vận nhãn, thị trường, mặt, sức cơ, cảm giác, phản xạ, điều hợp, ngôn ngữ và dấu màng não [10]. Tìm asterixis, clonus, rigidity, myoclonus và dấu độc chất. Khám tim–phổi–bụng, da, catheter, khớp, bàng quang; đánh giá mất nước, phân ứ và đau.

Bệnh não lan tỏa: sepsis, thiếu oxy/tăng CO₂, rối loạn chuyển hóa, suy gan–thận, thuốc/độc chất và cai chất. Thường giảm chú ý lan tỏa, asterixis hoặc myoclonus mà không tạo một hội chứng khu trú bền vững.

Tổn thương cấu trúc: đột quỵ bán cầu phải/đồi thị, xuất huyết dưới màng cứng, nhồi máu tuần hoàn sau, khối và não úng thủy. Khởi phát đột ngột, đau đầu, chấn thương, chống đông, dấu khu trú hoặc giảm ý thức không giải thích làm tăng chỉ định hình ảnh.

Động kinh: lú lẫn sau cơn cải thiện dần; trạng thái không co giật có thể chỉ biểu hiện giảm đáp ứng, thất ngôn hoặc hành vi dao động. EEG cần thiết khi diễn tiến không giải thích hoặc có dấu rập khuôn.

Viêm não–màng não: sốt có thể vắng ở người già/suy giảm miễn dịch. Thay đổi hành vi, co giật, dấu thùy thái dương hoặc giảm natri gợi viêm não; điều trị kinh nghiệm không chờ mọi kết quả.

Giả sảng: thất ngôn, mất thính lực, sa sút, trầm cảm, catatonia và loạn thần nguyên phát. Loạn thần thường bảo tồn mức tỉnh và chú ý hơn; ảo thị, dao động và khởi phát cấp gợi sảng. Chỉ chẩn đoán tâm thần sau đánh giá y khoa phù hợp.

Không có một bộ xét nghiệm cố định. Chọn theo bệnh sử và khám, thường gồm glucose, công thức máu, điện giải, calci, chức năng thận–gan, SpO₂/khí máu khi cần, ECG và tổng phân tích nước tiểu khi có triệu chứng/định hướng. Cấy, X-quang ngực, độc chất, TSH, B12, ammonia, cortisol hoặc HIV/giang mai theo bối cảnh [3,4].

CT não khi có dấu khu trú, chấn thương, chống đông, đau đầu mới, co giật đầu tiên, giảm ý thức đáng kể, ung thư/suy giảm miễn dịch hoặc không tìm thấy nguyên nhân và không cải thiện. MRI nhạy hơn cho nhồi máu, viêm não, PRES và tổn thương nhỏ; CTA/CTV theo nghi đột quỵ hoặc huyết khối tĩnh mạch.

Chọc dò dịch não tủy khi nghi nhiễm trùng/viêm não, SAH hoặc bệnh tự miễn sau đánh giá chống chỉ định. EEG khẩn/liên tục khi không hồi phục sau cơn, dao động rập khuôn, giật kín đáo hoặc sảng không giải thích; EEG có thể cho thấy chậm lan tỏa trong bệnh não nhưng không đặc hiệu.

1. Điều trị nguyên nhân: sửa oxy, glucose, dịch–điện giải; điều trị sepsis, đau, bí tiểu, phân ứ, cai chất, co giật hoặc đột quỵ. Rà và giảm/ngừng thuốc không thiết yếu gây sảng.
2. Gói không dùng thuốc: định hướng thường xuyên, đồng hồ–lịch–ánh sáng ngày, kính/máy trợ thính, người thân, ngủ đêm ít gián đoạn, vận động sớm, dịch–dinh dưỡng và chăm sóc đại–tiểu tiện [1,6–8].
3. Giảm kích thích: một người giao tiếp, câu ngắn, giải thích trước thao tác, giảm tiếng ồn; tìm đau/khát/bí tiểu trước khi quy hành vi cho “kích động”.
4. Tránh thuốc gây hại: benzodiazepine có thể làm nặng sảng và chỉ có vai trò đặc hiệu trong cai rượu/benzodiazepine, co giật hoặc chỉ định khác. Không dùng thuốc chống loạn thần để rút ngắn sảng thường quy [1,7].
5. Thuốc khi nguy cơ gây hại: nếu giảm kích thích thất bại và người bệnh rất đau khổ hoặc đe dọa bản thân/người khác, cân nhắc haloperidol liều thấp, thời gian ngắn theo quy trình; kiểm tra QT, tương tác và tránh/cực kỳ thận trọng ở Parkinson hoặc sa sút thể Lewy [1].
6. Đánh giá hằng ngày: ghi kiểu sảng, 4AT/CAM-ICU, nguyên nhân đang xử trí, giấc ngủ, vận động, dinh dưỡng và thuốc. Năng lực quyết định có thể dao động và phải đánh giá cho từng quyết định.

• Hồi sức khi suy hô hấp/tuần hoàn, sảng nặng cần an thần đường thở, sepsis nặng hoặc trạng thái động kinh.
• Thần kinh/đột quỵ khi dấu khu trú, co giật, giảm ý thức không giải thích, nghi viêm não hoặc cần EEG/MRI khẩn.
• Lão khoa/dược lâm sàng khi đa bệnh, đa thuốc, sa sút chồng sảng hoặc nguyên nhân nhiều yếu tố; tâm thần khi chẩn đoán phân biệt khó hoặc hành vi nguy hiểm dai dẳng sau xử trí y khoa.
• Không xuất viện người còn sảng mà chưa xác định kế hoạch an toàn, nguyên nhân và người giám sát. Khi cải thiện, thông báo chẩn đoán cho tuyến chăm sóc tiếp theo và đánh giá lại nhận thức sau bệnh cấp [1].