Co giật lần đầu ở người lớn

Cơn đầu tiên có thể là biểu hiện của rối loạn chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng thần kinh, đột quỵ, xuất huyết hoặc khối choán chỗ. Mục tiêu phút đầu không phải phân loại hội chứng động kinh mà là nhận diện trạng thái động kinh và nguyên nhân đe dọa tính mạng [1–4].

Đặt người bệnh ở vị trí an toàn, đánh giá đường thở–hô hấp–tuần hoàn, SpO₂, huyết áp, nhiệt độ và glucose. Hút đờm khi cần, cung cấp oxy khi giảm oxy máu, thiết lập đường truyền và theo dõi ECG. Không cố đặt canuyn miệng khi hàm đang co cứng. Ghi thời điểm bắt đầu, kết thúc và thời điểm hồi phục đáp ứng [1–3].

Cơn co giật–co cứng toàn thể kéo dài từ 5 phút hoặc các cơn liên tiếp không hồi phục ý thức được xử trí như trạng thái động kinh. Dùng benzodiazepine đường phù hợp theo phác đồ cơ sở, sau đó thuốc hàng hai nếu cơn tiếp diễn; đồng thời tìm và sửa glucose, natri, calci, thai–sản giật, ngộ độc hay nhiễm trùng. Chi tiết liều và bậc điều trị theo HSTK-09 [3,4].

Sau khi vận động dừng, đánh giá nhịp thở, chấn thương, nhiệt độ, ý thức và thiếu sót khu trú. Lú lẫn sau cơn thường cải thiện dần; không tỉnh lại như dự kiến, mắt/đầu còn lệch, giật kín đáo hoặc ngôn ngữ dao động gợi trạng thái không co giật và cần EEG khẩn [3,4].

Xác nhận sự kiện

Phỏng vấn riêng người chứng kiến và xin xem video nếu có. Dựng lại ba giai đoạn:

• Trước cơn: tư thế, gắng sức, đau/ngực hồi hộp, choáng–vã mồ hôi, aura cảm giác/tâm thần, sốt, đau đầu, thiếu ngủ, rượu/chất và thuốc mới.
• Trong cơn: khởi phát khu trú hay hai bên, mắt mở/nhắm, đầu–mắt lệch, co cứng rồi co giật, bất đối xứng, tự động miệng–tay, tím, âm thanh, đáp ứng và thời lượng.
• Sau cơn: lú lẫn, ngủ, đau cơ, đau đầu, yếu Todd, thất ngôn, thời gian về mức nền và chấn thương.

Cắn cạnh lưỡi và lú lẫn sau cơn kéo dài làm tăng khả năng cơn động kinh, nhưng không dấu đơn lẻ nào tuyệt đối. Tiểu không tự chủ có thể gặp cả động kinh và ngất. Vài nhịp giật cơ ngắn sau mất ý thức không loại trừ ngất co giật [5–7].

Tìm cơn trước đây và yếu tố kích phát

Hỏi các sự kiện từng bị bỏ qua: cơn nhìn trân, mất đoạn thời gian, mùi/vị lạ, cảm giác thượng vị dâng, giật cơ buổi sáng, thức dậy cắn lưỡi hoặc đái dầm. Nếu đã có cơn không do kích phát trước đó, đây không còn là “cơn đầu tiên”.

Rà thuốc kê đơn, không kê đơn và chất: bỏ thuốc chống động kinh, cai rượu/benzodiazepine, bupropion, tramadol, thuốc chống trầm cảm, kháng histamine, kháng sinh và chất kích thích. Hỏi sốt, nhiễm trùng, chấn thương, đột quỵ, u, phẫu thuật não, thai kỳ–hậu sản, bệnh gan–thận và tiền sử gia đình. Phân biệt cơn kích phát cấp do rối loạn đang hoạt động với cơn không do kích phát trên nền nguy cơ lâu dài [1,2,8].

Khám toàn thân tìm chấn thương đầu–mặt, cắn lưỡi, trật vai, sốt, ban, dấu tiêm chích, thai và bệnh hệ thống. Khám tim–mạch, đo huyết áp tư thế khi an toàn và làm ECG vì loạn nhịp/ngất có thể giả cơn [1,5].

Khám thần kinh nối tiếp: mức ý thức, đồng tử, thị trường, vận nhãn, mặt, sức cơ, cảm giác, phản xạ, điều hợp, ngôn ngữ và dấu màng não [10]. Thiếu sót khu trú thoáng qua có thể là liệt Todd nhưng cũng có thể do đột quỵ hoặc tổn thương cấu trúc; chẩn đoán Todd là chẩn đoán sau loại trừ phù hợp.

Cơn động kinh khu trú: aura, dấu vận động/cảm giác một bên, lệch đầu–mắt hoặc tự động có thể tiến triển thành co cứng–co giật hai bên. Tìm đột quỵ, u, sẹo chấn thương, nhiễm trùng, viêm tự miễn và dị dạng vỏ não.

Cơn toàn thể: mất ý thức và vận động hai bên từ đầu; hỏi giật cơ buổi sáng, cơn vắng ý thức và yếu tố thiếu ngủ/ánh sáng. Không vội phân loại toàn thể khi khởi phát không được chứng kiến.

Ngất co giật: thường có tiền triệu tối sầm, vã mồ hôi, buồn nôn; liên quan đứng lâu, đau, tiểu tiện hoặc gắng sức; mất ý thức ngắn và hồi phục nhanh. Ngất khi gắng sức, khi nằm, kèm hồi hộp hoặc tiền sử gia đình đột tử cần đánh giá tim khẩn [5].

Cơn không động kinh chức năng: nhắm chặt mắt, vận động dao động/không đồng bộ, kéo dài và nhớ từng phần có thể gợi ý nhưng không đủ chẩn đoán. Tiêu chuẩn xác nhận là ghi được cơn điển hình trên video-EEG không có tương quan động kinh, do chuyên gia diễn giải; PNES và động kinh có thể cùng tồn tại [6].

Các giả cơn khác: migraine có aura, TIA, rối loạn vận động kịch phát, rối loạn giấc ngủ, cơn hoảng loạn, hạ đường huyết và hành vi do mê sảng. Chẩn đoán dựa trên trình tự triệu chứng và bằng chứng dương tính, không chỉ từ xét nghiệm bình thường.

Xét nghiệm ban đầu

Glucose tại giường, điện giải, calci, magnesi, chức năng thận–gan và công thức máu được chọn theo bối cảnh. ECG nên thực hiện ở mọi cơn mất ý thức nghi đầu tiên để tìm loạn nhịp hoặc khoảng QT bất thường [1]. β-hCG, độc chất, nồng độ thuốc, khí máu, men cơ hoặc cấy máu không phải xét nghiệm thường quy cho mọi người; chỉ định theo bệnh sử và độ nặng.

Chọc dò dịch não tủy khi nghi viêm màng não/viêm não hoặc xuất huyết dưới nhện sau đánh giá hình ảnh phù hợp. Không chọc dò trước hình ảnh nếu có phù gai, thiếu sót khu trú, giảm ý thức đáng kể, suy giảm miễn dịch hoặc nghi khối/tăng áp lực nội sọ.

CT và MRI

CT não cấp cứu khi còn thiếu sót khu trú, ý thức không hồi phục, sốt, đau đầu dai dẳng/sét đánh, chấn thương, chống đông, ung thư, suy giảm miễn dịch hoặc tuổi/bối cảnh gợi tổn thương mới. CT có thể thay đổi xử trí cấp ở một tỷ lệ đáng kể người lớn đến cấp cứu vì cơn đầu [9].

MRI não protocol động kinh là hình ảnh lựa chọn để tìm tổn thương cấu trúc và nên được thực hiện sớm khi nghi cơn không do kích phát; CT không thay thế hoàn toàn MRI. MRI khẩn hơn khi cơn khu trú, khám bất thường hoặc nghi viêm, u, huyết khối tĩnh mạch hay đột quỵ [1,2].

EEG

Nếu bệnh sử gợi cơn động kinh, EEG thường quy nên được thực hiện càng sớm càng tốt, lý tưởng trong 72 giờ. EEG bình thường không loại trừ động kinh; nếu vẫn nghi ngờ, cân nhắc EEG thiếu ngủ, kéo dài hoặc lưu động theo chuyên khoa [1]. EEG khẩn/liên tục khi ý thức không hồi phục hoặc nghi trạng thái không co giật.

1. Cắt cơn đang tiếp diễn: xử trí trạng thái động kinh từ phút thứ 5 theo HSTK-09; sửa nguyên nhân chuyển hóa/độc chất song song.
2. Tìm nguyên nhân cấp: glucose, điện giải, nhiễm trùng, thai–sản giật, độc chất, cai chất, chấn thương và mạch máu; điều trị nguyên nhân là trọng tâm của cơn kích phát cấp.
3. Không tự động kê thuốc dài hạn: sau cơn không do kích phát đầu tiên, quyết định dựa trên tổn thương não cũ, EEG dạng động kinh, bất thường hình ảnh, cơn về đêm và hậu quả nếu tái phát; xem NTK-DK-02 [2,8].
4. Phòng chấn thương: đánh giá vai, đầu, lưỡi; không cho ăn uống đến khi tỉnh và nuốt an toàn.
5. Tư vấn trước xuất viện: tránh lái xe cho đến khi được đánh giá theo quy định hiện hành, không bơi/tắm bồn một mình, tránh độ cao–lửa–máy móc, ngủ đủ và hạn chế rượu. Hướng dẫn người nhà sơ cứu và gọi cấp cứu nếu cơn ≥5 phút, lặp lại hoặc có chấn thương/khó thở.
6. Theo dõi sớm: giới thiệu chuyên gia đánh giá cơn đầu trong vòng 2 tuần; thu xếp EEG và MRI, cung cấp kế hoạch khi tái phát [1].

• Nhập hồi sức/thần kinh khi trạng thái động kinh, không hồi phục ý thức, suy hô hấp, rối loạn chuyển hóa nặng hoặc cần EEG liên tục.
• Hội chẩn đột quỵ/ngoại thần kinh khi thiếu sót khu trú, xuất huyết, khối, não úng thủy hoặc chấn thương nội sọ.
• Hội chẩn nhiễm thần kinh khi sốt, cứng gáy, thay đổi hành vi hoặc suy giảm miễn dịch.
• Cân nhắc nhập viện nếu đánh giá cấp chưa hoàn tất an toàn, khám bất thường, không có người giám sát, thai kỳ, chấn thương đáng kể hoặc nguy cơ tái phát sớm cao.
• Có thể xuất viện sau hồi phục hoàn toàn khi khám và xét nghiệm cấp phù hợp không đáng lo, có giám sát, được tư vấn an toàn và bảo đảm tái khám sớm.