NewbieNeuro
Guideline & bản dịch Công cụ tính

Mục 2 — Đột quỵ · Đột quỵ thiếu máu não

DQ-TMN-03

Alteplase và Tenecteplase — so sánh và lựa chọn

So sánh dược lý, bằng chứng thử nghiệm đối đầu và cách chọn giữa alteplase và tenecteplase khi tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho đột quỵ thiếu máu não cấp, theo AHA/ASA 2026.

Thực hànhĐột quỵ thiếu máu não
Xuất bản
28/09/2026
Cập nhật gần nhất
28/09/2026
Guideline tham chiếu chính
AHA/ASA 2026 (GL-DQ-2026-01); Bộ Y tế Việt Nam 2024 (GL-DQ-2024-BYT)

Tóm tắt điểm chính

01Chỉ định và chống chỉ định

Bài này không lặp lại chỉ định, chống chỉ định hay phác đồ xử trí biến chứng của tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch — nội dung đó thuộc bài chính DQ-TMN-02. Trọng tâm ở đây là một câu hỏi hẹp hơn: khi bệnh nhân đã đủ tiêu chuẩn tiêu sợi huyết, chọn alteplase hay tenecteplase?

Guideline 2026 trả lời câu hỏi này bằng cách liệt kê cả hai thuốc trong cùng một bảng khuyến cáo (Table 7 — "Treatment of AIS in Adults: IVT"), không tách thành hai mức khuyến cáo khác nhau [1]. Chỉ định, chống chỉ định, cửa sổ thời gian (kể cả cửa sổ mở rộng 4,5–9 giờ ở DQ-TMN-05) và các tình huống "không phải chống chỉ định" đều áp dụng như nhau cho cả hai thuốc.

Dược lý so sánh

Cả hai thuốc đều là chất hoạt hóa plasminogen mô (tissue plasminogen activator), nhưng tenecteplase là biến thể tái tổ hợp của chính alteplase, được biến đổi tại ba vị trí acid amin để cải thiện dược động học: T103N, N117Q và thay thế bốn acid amin liên tiếp KHRR296–299 bằng AAAA [8].

Đặc điểm Alteplase Tenecteplase
Thế hệ Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp thế hệ 2 Biến thể biến đổi gen của alteplase (3 đột biến điểm)
Ái lực đặc hiệu với fibrin Mức chuẩn tham chiếu Cao hơn khoảng 15 lần
Đề kháng với PAI-1 (chất ức chế hoạt hóa plasminogen nội sinh) Mức chuẩn tham chiếu Cao hơn khoảng 80 lần
Thời gian bán hủy huyết tương Dưới 6 phút, thanh thải nhanh (550–690 mL/phút) Khoảng 20–24 phút (bán hủy pha cuối 90–130 phút)
Hệ quả với cách dùng Bán hủy ngắn buộc phải truyền liên tục ngay sau bolus — chậm quá 5 phút giữa bolus và truyền đã làm giảm nồng độ thuốc rõ rệt Bán hủy dài cho phép bơm toàn liều một lần, không cần bơm tiêm điện

Ý nghĩa lâm sàng của ái lực fibrin cao hơn và đề kháng PAI-1 tốt hơn chưa được guideline khẳng định là tạo ra khác biệt hiệu quả rõ rệt trên người bệnh [1]; đây vẫn là cơ sở dược lý hợp lý cho các thử nghiệm không kém hơn (noninferiority) chứ không phải bằng chứng về ưu thế lâm sàng.

02Chuẩn bị

Cân nặng ước lượng và bảng quy đổi liều dùng chung cho cả hai thuốc — không tính nhẩm dưới áp lực thời gian [1]. Không cần chỉnh liều theo chức năng thận với cả alteplase lẫn tenecteplase.

Alteplase: pha bột đông khô với nước cất pha tiêm đi kèm, đạt nồng độ 1 mg/mL; cần đường truyền tĩnh mạch riêng và bơm tiêm điện lập trình đúng tốc độ trong 60 phút.

Tenecteplase: pha bột đông khô với 10 mL nước cất pha tiêm, đạt nồng độ 5 mg/mL; tiêm tĩnh mạch trực tiếp toàn bộ liều trong khoảng 5–10 giây, không cần bơm tiêm điện.

03Các bước thực hiện theo mốc thời gian

Bảng 7 AHA/ASA 2026: liều alteplase, liều tenecteplase theo bậc cân nặng và các mốc theo dõi sau tiêu sợi huyết
Hình 1. Liều tiêu sợi huyết ở người lớn (Bảng 7, AHA/ASA 2026). Alteplase 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg), 10% bolus trong 1 phút, phần còn lại truyền 60 phút. Tenecteplase 0,25 mg/kg (tối đa 25 mg) tiêm một lần theo bậc cân nặng: < 60 kg 15 mg (3 mL); 60–< 70 kg 17,5 mg; 70–< 80 kg 20 mg; 80–< 90 kg 22,5 mg; ≥ 90 kg 25 mg (5 mL). Sau tiêm: theo dõi huyết áp và thần kinh mỗi 15 phút trong 2 giờ, mỗi 30 phút trong 6 giờ, rồi mỗi giờ đến 24 giờ; giữ huyết áp ≤ 180/105 mmHg; chụp lại CT/MRI ở 24 giờ trước khi dùng kháng đông hoặc kháng kết tập. Nguồn: Prabhakaran S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e316–e436; Table 7.
Thuốc Liều Cách dùng
Alteplase 0,9 mg/kg, tối đa 90 mg 10% bolus trong 1 phút, phần còn lại truyền tĩnh mạch trong 60 phút
Tenecteplase 0,25 mg/kg, tối đa 25 mg Bolus toàn liều một lần

Bảng quy đổi liều tenecteplase theo nhóm cân nặng 10 kg (từ dưới 60 kg đến trên 90 kg, tương ứng 15–25 mg) nằm nguyên trong Table 7 của guideline — dùng bảng đó thay vì tự tính [1].

Chụp mạch số hóa xóa nền động mạch cảnh trong, tư thế thẳng: động mạch não giữa, động mạch quanh thể chai, nhánh bèo vân và xi-phông cảnh
Hình 2. Chụp mạch số hóa xóa nền động mạch cảnh trong (tư thế thẳng): xi-phông cảnh, các nhánh bèo vân, nhánh động mạch não giữa, động mạch quanh thể chai (động mạch não trước) và ranh giới vùng cấp máu não trước–não giữa. Nguồn: Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 29th ed. McGraw-Hill (LANGE); 2020.

Vùng mô não mà tiêu sợi huyết nhắm tái tưới máu nằm dọc trục động mạch cảnh trong — động mạch não giữa, nơi phần lớn tắc mạch lớn tuần hoàn trước xảy ra. Ranh giới giữa vùng cấp máu động mạch não trước và động mạch não giữa quyết định kiểu thiếu sót lâm sàng quan sát được khi tái thông thành công hay thất bại — xem thêm DC-HC-03.

Trước lấy huyết khối cơ học, tenecteplase cho tái tưới máu sớm tốt hơn alteplase. Thử nghiệm EXTEND-IA TNK ở bệnh nhân tắc mạch lớn tuần hoàn trước, dùng thuốc trong 4,5 giờ trước khi can thiệp, ghi nhận tỷ lệ tái tưới máu đáng kể (trên 50% vùng động mạch tổn thương) trước can thiệp là 22% với tenecteplase so với 10% với alteplase (khác biệt tuyệt đối 12%, p<0,002; NNT 8) [5]. Dù vậy, phần lớn bệnh nhân ở cả hai nhóm vẫn cần lấy huyết khối cơ học sau đó — thuốc tiêu sợi huyết không thay thế can thiệp ở tắc mạch lớn, xem DQ-TMN-04.

Nguyên tắc chung không đổi giữa hai thuốc: đủ tiêu chuẩn cả tiêu sợi huyết lẫn lấy huyết khối cơ học thì tiêm ngay, không chờ đánh giá đáp ứng, không làm chậm can thiệp [1].

TOOL-TSH-LIEULiều thuốc tiêu sợi huyết theo cân nặngAlteplase và tenecteplase: tổng liều, liều bolus, liều truyền và thể tích.Mở công cụ →

04Theo dõi

Lịch theo dõi huyết áp, khám thần kinh và hình ảnh kiểm tra sau 24 giờ giống hệt nhau giữa hai thuốc, theo Table 7 của guideline — chi tiết đầy đủ ở bài chính DQ-TMN-02. Điểm khác biệt duy nhất trong theo dõi giai đoạn tiêm: với alteplase, nếu xuất hiện dấu hiệu bất thường trong 60 phút truyền thì có thể ngừng truyền giữa chừng; với tenecteplase, toàn bộ liều đã vào cơ thể trong vài giây nên không có bước "ngừng truyền" — xử trí biến chứng bắt đầu ngay từ khi phát hiện.

05Biến chứng và xử trí

Cả hai thuốc dùng chung một phác đồ xử trí chảy máu nội sọ có triệu chứng và phù mạch miệng lưỡi — xem bài chính DQ-TMN-02. Phần này tập trung vào bằng chứng so sánh an toàn giữa hai thuốc từ các thử nghiệm đối đầu trực tiếp.

Thử nghiệm Cỡ mẫu Kết cục chính (mRS 0–1, 90 ngày) Chảy máu nội sọ có triệu chứng Tử vong 90 ngày
AcT (2022, Canada) [3] 1.577 TNK 36,9% so với alteplase 34,8% — không kém hơn 3,4% so với 3,2% 15,3% so với 15,4%
TRACE-2 (2023, Trung Quốc) [4] 1.430 TNK 62% so với alteplase 58% — không kém hơn 2% so với 2% 7% so với 5%
EXTEND-IA TNK (2018, trước can thiệp) [5] 202 Tái tưới máu trước can thiệp: TNK 22% so với alteplase 10% Không khác biệt có ý nghĩa Không khác biệt có ý nghĩa
ATTEST-2 (2024, Anh) [6] 1.858 Phân bố mRS: OR hiệu chỉnh 1,07 nghiêng nhẹ về TNK — không kém hơn Không khác biệt có ý nghĩa Không khác biệt có ý nghĩa

Không thử nghiệm nào trong bốn thử nghiệm trên cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê về chảy máu nội sọ có triệu chứng hay tử vong giữa hai thuốc [3–6].

Một phân tích gộp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên (5.097 bệnh nhân) làm rõ thêm vai trò của liều lượng: tenecteplase 0,25 mg/kg cho kết cục chức năng xuất sắc tốt hơn có ý nghĩa so với alteplase (OR 1,21; KTC 95% 1,04–1,54; p=0,014) mà không tăng chảy máu nội sọ có triệu chứng (OR 0,98; KTC 95% 0,79–1,20). Ngược lại, liều 0,1 mg/kg không cho lợi ích, và liều 0,4 mg/kg tăng nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng (OR 2,23; KTC 95% 1,04–4,80; p=0,040) mà không cải thiện kết cục chức năng [7].

06Checklist tại giường

  • Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tiêu sợi huyết theo DQ-TMN-02 — chỉ định không khác nhau giữa hai thuốc
  • Thuốc nào có sẵn tại đơn vị thì dùng thuốc đó — không trì hoãn tiêm để đổi thuốc hoặc chờ nhập thuốc
  • Nếu dùng tenecteplase: liều 0,25 mg/kg, tối đa 25 mg — không nhầm với liều 0,4 mg/kg đã bị loại bỏ
  • Nếu dùng alteplase: 10% bolus trong 1 phút, 90% còn lại truyền đủ trong 60 phút, không để gián đoạn giữa bolus và truyền quá 5 phút
  • Cân nặng ước lượng và liều tính theo bảng quy đổi, có người thứ hai kiểm tra lại
  • Sắp chuyển tuyến ngay sau tiêm hoặc sắp làm can thiệp: cân nhắc tenecteplase nếu có sẵn, vì không cần mang bơm tiêm điện
  • Không cần chỉnh liều theo chức năng thận cho cả hai thuốc

07Công cụ liên quan

TOOL-TSH-LIEULiều thuốc tiêu sợi huyết theo cân nặngAlteplase và tenecteplase: tổng liều, liều bolus, liều truyền và thể tích.Mở công cụ →TOOL-TSH-CHECKChecklist chỉ định và chống chỉ định tiêu sợi huyếtRà nhanh điều kiện cơ bản, chống chỉ định và tình huống cần cân nhắc.Mở công cụ →TOOL-NIHSSNIHSS — thang điểm đột quỵ NIH15 mục, tổng 0–42. Neo điểm tiếng Việt dùng chung với công cụ chấm trên mô hình cơ thể.Mở công cụ →

08Bài liên quan

  • DQ-TMN-01 Đột quỵ thiếu máu não cấp — tiếp cận chung
  • DQ-TMN-02 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch — chỉ định, chống chỉ định, biến chứng
  • DQ-TMN-04 Lấy huyết khối cơ học — chỉ định và cửa sổ mở rộng
  • DQ-TMN-05 Đột quỵ thức giấc và đột quỵ không rõ giờ khởi phát

09Tài liệu tham khảo

  1. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316–e436. doi:10.1161/STR.0000000000000513
  2. Bộ Y tế. Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não".
  3. Menon BK, Buck BH, Singh N, et al. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;400(10347):161–169. doi:10.1016/S0140-6736(22)01054-6
  4. Wang Y, Li S, Pan Y, et al. Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2023;401(10377):645–654. doi:10.1016/S0140-6736(22)02600-9
  5. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke (EXTEND-IA TNK). N Engl J Med. 2018;378(17):1573–1582. doi:10.1056/NEJMoa1716405
  6. Muir KW, Ford GA, Ford I, et al. Tenecteplase versus alteplase for acute stroke within 4,5 h of onset (ATTEST-2): a randomised, parallel group, open-label trial. Lancet Neurol. 2024;23(11):1087–1096. doi:10.1016/S1474-4422(24)00377-6
  7. Zhang X, et al. Tenecteplase versus alteplase for patients with acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Aging (Albany NY). 2023;15(24):14889–14899. doi:10.18632/aging.205315
  8. Tanswell P, Modi N, Combs D, Danays T. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of tenecteplase in fibrinolytic therapy of acute myocardial infarction. Clin Pharmacokinet. 2002;41(15):1229–1245. doi:10.2165/00003088-200241150-00001
  9. Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol. 2017;16(10):781–788. doi:10.1016/S1474-4422(17)30253-3
  10. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581–1587.