Mục 2 — Đột quỵ · Đột quỵ thiếu máu não
DQ-TMN-02
Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch — chỉ định, chống chỉ định, biến chứng
Chọn bệnh nhân tiêu sợi huyết trong 4,5 giờ và cửa sổ mở rộng, liều alteplase và tenecteplase, theo dõi sau tiêm, xử trí chảy máu nội sọ và phù mạch lưỡi.
Tóm tắt điểm chính
- Chỉ định cốt lõi: đột quỵ thiếu máu não gây thiếu sót thần kinh có tính tàn phế, trong 4,5 giờ kể từ thời điểm bình thường lần cuối, đã loại trừ xuất huyết, huyết áp ≤ 185/110 mmHg.
- Không dùng NIHSS đơn thuần để quyết định. Yếu chân không đi được chỉ 2 điểm NIHSS nhưng là tàn phế; thất ngôn đơn độc cũng vậy.
- Đột quỵ nhẹ không gây tàn phế trong 4,5 giờ: kháng kết tập kép được ưu tiên, tiêu sợi huyết là Class 3 — không lợi ích.
- Chỉ một xét nghiệm bắt buộc có trước khi tiêm: đường huyết. Không chờ đông máu nếu không có lý do nghi ngờ.
- Đường huyết bất thường nặng đã điều chỉnh mà thiếu sót tàn phế vẫn còn: vẫn tiêm.
- Đang dùng kháng kết tập đơn hay kép không phải chống chỉ định — vẫn khuyến cáo tiêm dù nguy cơ chảy máu tăng.
- Biến chứng phải chuẩn bị sẵn phác đồ: chảy máu nội sọ có triệu chứng và phù mạch lưỡi gây tắc nghẽn đường thở.
01Chỉ định và chống chỉ định
Bài này là bài chính về tiêu sợi huyết. Cách tiếp cận chung của đột quỵ thiếu máu não cấp ở DQ-TMN-01; so sánh chi tiết hai thuốc ở DQ-TMN-03.
Nguyên tắc chọn bệnh nhân
Câu hỏi quyết định không phải "NIHSS bao nhiêu" mà "thiếu sót này có gây tàn phế cho chính bệnh nhân này không". Guideline 2026 nêu rõ điều này là khuyến cáo Class 1 (LOE A): ở bệnh nhân có thiếu sót gây tàn phế, bất kể điểm NIHSS, điều trị càng sớm kết cục càng tốt [1].
Dùng NIHSS đơn thuần không đủ. Ví dụ kinh điển: yếu chi dưới tới mức không đi được chỉ cho 2 điểm NIHSS nhưng rõ ràng là tàn phế [1].
Chỉ định
| Điều kiện | Yêu cầu |
|---|---|
| Chẩn đoán | Đột quỵ thiếu máu não, thiếu sót thần kinh gây tàn phế |
| Thời gian | ≤ 4,5 giờ kể từ thời điểm bình thường lần cuối |
| Hình ảnh | Đã loại trừ xuất huyết trên CT hoặc MRI |
| Huyết áp | ≤ 185/110 mmHg trước khi tiêm [1][2] |
| Đường huyết | Đã loại trừ và điều chỉnh hạ/tăng đường huyết nặng |
Cửa sổ mở rộng 4,5–9 giờ (Class 2a). Hợp lý tiến hành tiêu sợi huyết khi hình ảnh tưới máu tự động cho thấy vùng tranh tối tranh sáng còn cứu được, ở bệnh nhân thức giấc với triệu chứng trong vòng 9 giờ kể từ điểm giữa giấc ngủ, hoặc 4,5–9 giờ kể từ thời điểm bình thường lần cuối [1]. Bài chính về nhóm này là DQ-TMN-05.
Những điều KHÔNG phải chống chỉ định
Đây là phần hay bị hiểu sai nhất và là chỗ bệnh nhân hay bị từ chối điều trị oan:
| Tình huống | Xử lý theo guideline 2026 |
|---|---|
| Đang dùng kháng kết tập đơn hoặc kép | Vẫn tiêm — Class 1. Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng tăng nhưng lợi ích vẫn vượt trội [1] |
| Chưa có kết quả đông máu, không có lý do nghi ngờ bất thường | Không chờ — Class 2a. Chờ xét nghiệm là mất cửa sổ [1] |
| Chưa biết có vi xuất huyết não (CMB) hay không | Không chụp MRI để tìm CMB trước khi tiêm — Class 1 [1] |
| Đã biết có 1–10 vi xuất huyết trên MRI cũ | Vẫn tiêm — Class 2a [1] |
| Biến đổi thiếu máu sớm mức nhẹ đến vừa trên CT | Vẫn tiêm — Class 1 (LOE A). Chỉ vùng giảm tỷ trọng rõ tương ứng bệnh cảnh mới là vấn đề [1] |
| Đường huyết rất cao hoặc rất thấp, đã điều chỉnh về bình thường mà thiếu sót tàn phế vẫn còn | Vẫn tiêm — Class 1 [1] |
Chống chỉ định và các tình huống khó
Danh sách chống chỉ định tuyệt đối theo Quyết định 3312/QĐ-BYT [2] là căn cứ pháp lý tại Việt Nam — đối chiếu bản gốc trước khi áp dụng.
Guideline 2026 dành riêng một bảng dài cho các tình huống không nằm gọn trong danh sách chống chỉ định: phẫu thuật gần đây, chọc dò tủy sống, thai kỳ, kinh nguyệt, phình mạch chưa vỡ, u nội sọ, đang dùng kháng đông, tiền sử chảy máu tiêu hóa và nhiều tình huống khác. Mỗi tình huống có mức khuyến cáo riêng, không thể tóm tắt thành một câu.
Khi gặp tình huống không rõ, tra thẳng bảng "Other Situations That May Arise in Thrombolysis Decision-Making" của guideline thay vì suy diễn. Bảng này nằm ở trang e364–e367 của bản gốc [1].
Đảo ngược tác dụng kháng đông ở bệnh nhân đang dùng thuốc: xem bài chính NTK-DL-06.
TOOL-TSH-CHECKChecklist chỉ định và chống chỉ định tiêu sợi huyếtRà nhanh điều kiện cơ bản, chống chỉ định và tình huống cần cân nhắc.Mở công cụ →02Chuẩn bị
Trước khi tiêm phải có đủ, không hơn:
- Đường huyết mao mạch — xét nghiệm duy nhất bắt buộc có kết quả trước khi tiêm (Class 1) [1].
- CT hoặc MRI đã loại trừ xuất huyết.
- Huyết áp đã đưa về ≤ 185/110 mmHg.
- Đường truyền tĩnh mạch và cân nặng bệnh nhân (ước lượng được, không chờ cân chính xác).
- Trao đổi nguy cơ – lợi ích với bệnh nhân hoặc người đại diện khi khả thi — Class 1 [1].
Các xét nghiệm khác lấy máu song song nhưng không chờ kết quả.
Chuẩn bị sẵn phác đồ xử trí biến chứng. Guideline nâng điều này thành khuyến cáo Class 1: nhân viên y tế phải sẵn sàng xử trí chảy máu và phù mạch có thể gây tắc nghẽn một phần đường thở [1]. Phác đồ in sẵn để tại buồng bệnh, không tra cứu lúc xảy ra.
03Các bước thực hiện theo mốc thời gian
Liều dùng lấy nguyên bản từ guideline:
| Thuốc | Liều | Cách dùng | Chỉnh theo chức năng thận |
|---|---|---|---|
| Tenecteplase | 0,25 mg/kg, tối đa 25 mg | Tiêm bolus một lần | Không cần chỉnh |
| Alteplase | 0,9 mg/kg, tối đa 90 mg | 10% bolus trong 1 phút, phần còn lại truyền trong 60 phút | Không cần chỉnh |
Bảng quy đổi liều tenecteplase theo nhóm cân nặng 10 kg có sẵn trong Table 7 — dùng bảng đó thay vì tự tính, vì tính nhẩm dưới áp lực là nguồn sai sót liều.
Đủ tiêu chuẩn cả tiêu sợi huyết lẫn lấy huyết khối thì tiêm thuốc trước, không chờ. Guideline nêu hai khuyến cáo Class 1 riêng cho tình huống này: thuốc tiêu sợi huyết an toàn và làm tăng hiệu quả tái tưới máu chung; và phải tiêm càng nhanh càng tốt, không theo dõi đáp ứng, không làm chậm can thiệp [1]. Chi tiết ở DQ-TMN-04.
Không làm chậm tiêm thuốc để chụp thêm CTA/MRA hay hình ảnh tưới máu — Class 1 [1].
TOOL-TSH-LIEULiều thuốc tiêu sợi huyết theo cân nặngAlteplase và tenecteplase: tổng liều, liều bolus, liều truyền và thể tích.Mở công cụ →04Theo dõi
Theo Table 7 của guideline [1]:
| Thông số | Tần suất | Ngưỡng can thiệp |
|---|---|---|
| Huyết áp và khám thần kinh | Mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu, rồi mỗi 30 phút trong 6 giờ, rồi mỗi giờ đến hết 24 giờ | HATT > 180 hoặc HATTr > 105 mmHg → tăng tần suất đo và dùng thuốc hạ áp |
| Nơi nằm | Đơn vị hồi sức hoặc đơn vị đột quỵ | — |
| CT/MRI kiểm tra | 24 giờ sau tiêm | Phải có kết quả trước khi bắt đầu kháng đông hoặc kháng kết tập |
Ba việc nên hoãn nếu bệnh nhân vẫn an toàn khi không có: đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu lưu, đặt catheter động mạch [1].
Mục tiêu huyết áp chi tiết ở bài chính HSTK-21.
05Biến chứng và xử trí
Chảy máu nội sọ có triệu chứng
Nhận biết: đau đầu dữ dội, tăng huyết áp cấp, buồn nôn hoặc nôn, hoặc khám thần kinh xấu đi. Xuất hiện trong 24 giờ sau tiêm.
Việc đầu tiên: ngừng thuốc — ngừng truyền alteplase, hoặc ngừng đẩy tenecteplase nếu đang tiêm.
Các bước tiếp theo theo guideline [1]: công thức máu, PT/INR, aPTT, fibrinogen và nhóm máu khẩn; CT sọ không cản quang khẩn; tủa lạnh 10 đơn vị truyền trong 10–30 phút để giữ fibrinogen ≥ 150 mg/dL; tranexamic acid 1.000 mg truyền tĩnh mạch trong 10 phút hoặc acid ε-aminocaproic 4–5 g trong 1 giờ rồi 1 g/giờ đến khi kiểm soát được chảy máu; hội chẩn huyết học và ngoại thần kinh; điều trị hỗ trợ gồm huyết áp, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, thân nhiệt và đường huyết.
Chuyển dạng chảy máu nói chung — phân loại, tiên lượng, xử trí — ở bài chính DQ-TMN-10.
Phù mạch vùng miệng lưỡi
Hay gặp hơn ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển. Nguy hiểm vì có thể gây tắc nghẽn đường thở nhanh.
Phân tầng nguy cơ đường thở [1]: phù giới hạn ở lưỡi phía trước và môi thường chưa cần đặt nội khí quản; phù lan tới thanh quản, khẩu cái, sàn miệng hoặc hầu họng, hoặc tiến triển nhanh trong 30 phút, thì nguy cơ phải đặt ống cao.
Xử trí: ngừng truyền alteplase và tạm ngừng thuốc ức chế men chuyển · methylprednisolone 125 mg tĩnh mạch · diphenhydramine 50 mg tĩnh mạch · ranitidine 50 mg hoặc famotidine 20 mg tĩnh mạch · nếu phù tiếp tục tăng thì adrenaline 0,1% (1 mg/mL) 0,3 mL tiêm bắp hoặc khí dung · icatibant 30 mg tiêm dưới da bụng, có thể lặp lại mỗi 6 giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ [1].
06Checklist tại giường
- Thiếu sót có gây tàn phế cho bệnh nhân này không — không chỉ nhìn điểm NIHSS
- Giờ bình thường lần cuối, xác nhận với nhân chứng nếu cần
- Đường huyết mao mạch đã có kết quả
- CT đã loại trừ xuất huyết
- Huyết áp ≤ 185/110 mmHg
- Cân nặng ước lượng và liều đã tính theo bảng, có người thứ hai kiểm tra
- Phác đồ xử trí chảy máu và phù mạch có sẵn tại buồng
- Đã trao đổi nguy cơ – lợi ích với bệnh nhân hoặc thân nhân
- Nếu có tắc mạch lớn: đã kích hoạt quy trình can thiệp, không chờ đánh giá đáp ứng thuốc
07Công cụ liên quan
08Bài liên quan
- DQ-TMN-01 Đột quỵ thiếu máu não cấp — tiếp cận chung
- DQ-TMN-03 Alteplase và tenecteplase — so sánh và lựa chọn
- DQ-TMN-04 Lấy huyết khối cơ học — chỉ định và cửa sổ mở rộng
- DQ-TMN-05 Đột quỵ thức giấc và đột quỵ không rõ giờ khởi phát
- DQ-TMN-10 Chuyển dạng xuất huyết sau nhồi máu não
- HSTK-21 Mục tiêu huyết áp trong đột quỵ
- NTK-DL-06 Đảo ngược tác dụng kháng đông và kháng kết tập
09Tài liệu tham khảo
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316–e436. doi:10.1161/STR.0000000000000513
- Bộ Y tế. Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não".
- The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581–1587.
- Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke (ECASS III). N Engl J Med. 2008;359:1317–1329.
- Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014;384:1929–1935.
- Menon BK, Buck BH, Singh N, et al. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT). Lancet. 2022.
- Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke (EXTEND-IA TNK). N Engl J Med. 2018.
- Khatri P, Kleindorfer DO, Devlin T, et al. Effect of alteplase vs aspirin on functional outcome for patients with acute ischemic stroke and minor nondisabling neurologic deficits (PRISMS). JAMA. 2018.
- Chen HS, Cui Y, Zhou ZH, et al. Dual antiplatelet therapy vs alteplase for patients with minor nondisabling acute ischemic stroke (ARAMIS). JAMA. 2023.
- Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke (EXTEND). N Engl J Med. 2019.
- Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset (WAKE-UP). N Engl J Med. 2018.
- Zinkstok SM, Roos YB; ARTIS investigators. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke (ARTIS). Lancet. 2012.