Đột quỵ do lấp mạch từ tim

Đột quỵ do lấp mạch từ tim (cardioembolism) xảy ra khi huyết khối hoặc vật liệu thuyên tắc hình thành trong buồng tim hoặc trên van tim, trôi theo dòng máu lên tuần hoàn não. Đây là một trong năm thể chính của phân loại TOAST — xem tiêu chuẩn chẩn đoán đầy đủ ở bài chính DQ-CN-01 [1].

Nguồn nguy cơ được chia hai mức dựa trên bằng chứng về khả năng gây thuyên tắc:

Lấp mạch từ tim là nguyên nhân của khoảng một phần tư số ca đột quỵ thiếu máu não, và tỷ lệ này tăng dần theo tuổi vì rung nhĩ ngày càng phổ biến ở người cao tuổi. Trong nghiên cứu dịch tễ kinh điển Framingham, rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ khoảng 5 lần so với người không có rung nhĩ, độc lập với các yếu tố nguy cơ mạch máu khác [2]. Nguy cơ này không đồng đều — phụ thuộc vào tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, tiền sử đột quỵ/TIA — được lượng hóa bằng thang điểm CHA₂DS₂-VASc, chi tiết ở bài DQ-DP-03.

Ba cơ chế hình thành huyết khối trong tim theo tam giác Virchow áp dụng trực tiếp cho từng nguồn:

• Ứ trệ dòng máu (stasis) — rung nhĩ làm mất co bóp hiệu quả của nhĩ trái, đặc biệt tại tiểu nhĩ trái nơi dòng máu chậm nhất; bệnh cơ tim giãn và vùng cơ tim vô động sau nhồi máu cũng gây ứ trệ tương tự trong buồng thất.
• Tổn thương nội mạc/nội tâm mạc — nhồi máu cơ tim gây tổn thương nội tâm mạc vùng nhồi máu; viêm nội tâm mạc tạo mảnh sùi trên van; phẫu thuật van hoặc van nhân tạo tạo bề mặt lạ dễ hình thành huyết khối.
• Tăng đông — một số bệnh nhân ung thư hoặc bệnh tự miễn có viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn (marantic endocarditis), tạo huyết khối vô khuẩn trên van mà không có nhiễm trùng.

U nhầy nhĩ trái là u tim nguyên phát thường gặp nhất, tuy hiếm gặp trên tổng số đột quỵ, nhưng quan trọng vì có thể chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật cắt u — mảnh u vỡ ra gây thuyên tắc não hoặc thuyên tắc hệ thống, đôi khi kèm triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân, tăng tốc độ máu lắng) dễ nhầm với bệnh hệ thống khác [3].

Vì sao lấp mạch từ tim có thể đến bất kỳ vùng cấp máu nào. Khác với xơ vữa mạch lớn — nơi tổn thương nằm cố định tại một vị trí giải phẫu — huyết khối từ tim đi qua động mạch cảnh hoặc đốt sống, vào đa giác Willis, rồi trôi theo dòng máu đến bất kỳ nhánh nào đủ nhỏ để mắc lại, thường tại các điểm chia nhánh. Đây là lý do tổn thương lấp mạch từ tim không có vị trí ưu tiên cố định như xơ vữa mạch lớn.

Không có đặc điểm lâm sàng đơn lẻ nào đủ để xác định chẩn đoán — bệnh cảnh chỉ định hướng ưu tiên thăm dò tim mạch ở phần tiếp theo.

Trên thực hành thường, bệnh nhân đột quỵ nghi lấp mạch từ tim mà TTE và điện tim/theo dõi nhịp tim ban đầu âm tính vẫn cần theo dõi nhịp tim kéo dài sau xuất viện theo khuyến cáo dự phòng thứ phát của AHA/ASA, vì rung nhĩ kịch phát dễ bị bỏ sót — xem quy trình đầy đủ ở DQ-CN-01 [5].

Tại Việt Nam, siêu âm tim qua thực quản và cộng hưởng từ tim chưa sẵn có ở tuyến dưới. Trên thực hành thường, tuyến cơ sở hoàn tất điện tim, theo dõi monitor nội viện và siêu âm tim qua thành ngực; chuyển tuyến trên khi cần TEE, cộng hưởng từ tim, hoặc nghi viêm nội tâm mạc cần đánh giá phẫu thuật [6].

Chẩn đoán lấp mạch từ tim đòi hỏi có ít nhất một nguồn nguy cơ cao hoặc trung bình đã xác định qua bảng ở phần Định nghĩa, đồng thời không có hẹp mạch lớn đáng kể cùng bên giải thích được tổn thương [1].

Chẩn đoán phân biệt chính là với xơ vữa mạch lớn (có hẹp mạch cùng bên) và ESUS (không tìm được nguồn dù đã workup đầy đủ) — xem bảng phân biệt năm thể ở DQ-CN-01.

Điều trị đặc hiệu phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn gây lấp mạch — không có một phác đồ chung cho mọi trường hợp:

Đây cũng là lý do vì sao xác định đúng nguồn tim trước khi quyết định kháng đông quan trọng hơn là chỉ ghi nhận "có bệnh tim" một cách chung chung.

Nguy cơ tái phát cao nếu nguồn gây lấp mạch không được điều trị — đặc biệt rung nhĩ chưa kháng đông và huyết khối buồng tim còn tồn tại. Đột quỵ do lấp mạch từ tim thường có ổ nhồi máu lớn hơn và nguy cơ chuyển dạng xuất huyết cao hơn các cơ chế khác, nên thời điểm bắt đầu kháng đông cần cân bằng giữa nguy cơ tái phát sớm và nguy cơ chảy máu — chi tiết mốc thời gian ở DQ-DP-03.

Với viêm nội tâm mạc, tiên lượng phụ thuộc vào kiểm soát nhiễm trùng và thời điểm phẫu thuật van nếu có chỉ định — biến chứng thần kinh không phải lúc nào cũng là chống chỉ định phẫu thuật, quyết định cần hội chẩn tim mạch–ngoại tim mạch–thần kinh.