Phân loại nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não (TOAST) và quy trình truy tìm căn nguyên

TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) là hệ thống phân loại nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não được dùng rộng rãi nhất trong lâm sàng và nghiên cứu, công bố năm 1993 để chuẩn hóa cách chọn bệnh nhân cho một thử nghiệm thuốc chống đông, nhưng sau đó trở thành khung phân loại căn nguyên chuẩn cho toàn ngành [1]. TOAST chia đột quỵ thiếu máu não thành năm thể dựa trên kết hợp triệu chứng lâm sàng, kích thước–vị trí ổ nhồi máu trên hình ảnh, và kết quả các thăm dò mạch máu, tim mạch:

*Tỷ lệ tổng hợp từ nhiều loạt ca, dao động lớn theo quần thể và mức độ workup — xem phần Dịch tễ.

Mỗi thể có tiêu chuẩn riêng, không chỉ dựa vào một tiêu chí đơn lẻ:

• Xơ vữa mạch lớn: hẹp hoặc tắc ≥50% động mạch ngoài sọ hay trong sọ cùng bên do xơ vữa, ổ nhồi máu trên hình ảnh >1,5 cm ở vỏ não, tiểu não, thân não hoặc dưới vỏ, và không có nguồn lấp mạch từ tim.
• Lấp mạch từ tim: có ít nhất một nguồn nguy cơ cao hoặc trung bình từ tim (bảng ở phần Cơ chế bệnh sinh), hình ảnh không có kiểu hình đặc trưng riêng nhưng gợi ý khi tổn thương ở nhiều vùng cấp máu khác nhau, và không có hẹp mạch lớn đáng kể cùng bên.
• Lỗ khuyết: bệnh cảnh lâm sàng kiểu lỗ khuyết kinh điển (không có dấu hiệu vỏ não), tổn thương dưới vỏ hoặc thân não <1,5 cm trên hình ảnh, có yếu tố nguy cơ mạch máu nhỏ (tăng huyết áp, đái tháo đường), và loại trừ cả hẹp mạch lớn lẫn nguồn tim.
• Nguyên nhân xác định khác: mọi cơ chế không thuộc ba nhóm trên — bóc tách động mạch, viêm mạch, bệnh tăng đông, bệnh mạch máu di truyền, lấp mạch nghịch thường, giảm tưới máu toàn thân, liên quan thuốc/thai kỳ [1].
• Không xác định được nguyên nhân: chia thành ba tình huống khác hẳn nhau về ý nghĩa lâm sàng — hai nguyên nhân cùng tồn tại (ví dụ vừa có rung nhĩ vừa có hẹp mạch cảnh, không rõ cái nào gây đột quỵ lần này), workup âm tính (đã làm đầy đủ mà không tìm ra), và workup chưa đầy đủ (chưa làm hết các thăm dò cần thiết) [1].

TOAST đã tiến hóa như thế nào

TOAST có độ tin cậy giữa các người đánh giá không cao và tỷ lệ "không xác định được nguyên nhân" lớn, dẫn tới nhiều hệ thống cải tiến:

Các hệ thống sau không thay thế TOAST trên lâm sàng thường quy — TOAST vẫn là ngôn ngữ chung trong hồ sơ bệnh án và các thử nghiệm — nhưng cho thấy một nguyên tắc quan trọng: một bệnh nhân có thể có nhiều cơ chế cùng lúc, và phân loại chỉ nên chọn "một thể duy nhất" khi thực sự chỉ có một nguyên nhân giải thích được.

Tỷ lệ các thể TOAST dao động lớn giữa các nghiên cứu vì phụ thuộc vào mức độ workup, quần thể và tiêu chuẩn áp dụng. Số liệu ở bảng trên là ước tính tổng hợp từ các loạt ca lớn tại Bắc Mỹ và châu Âu; hai điểm khác biệt cần lưu ý khi áp dụng cho bệnh nhân Việt Nam:

• Xơ vữa nội sọ chiếm tới khoảng 50% nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não ở người châu Á, cao hơn nhiều so với dân số da trắng — nơi xơ vữa ngoài sọ (động mạch cảnh, đốt sống) chiếm ưu thế [5]. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến việc chọn thăm dò mạch máu (ưu tiên CTA/MRA nội sọ, không chỉ siêu âm Doppler cảnh ngoài sọ).
• Workup càng đầy đủ, tỷ lệ "không xác định được nguyên nhân" càng giảm. Các trung tâm có theo dõi nhịp tim kéo dài thường quy ghi nhận tỷ lệ lấp mạch từ tim cao hơn và tỷ lệ vô căn thấp hơn so với các trung tâm chỉ làm điện tim và theo dõi monitor 24 giờ.

Hiểu cơ chế của từng thể là chìa khóa để đọc đúng hình ảnh và chọn đúng thăm dò.

Kiểu hình tổn thương trên hình ảnh gợi ý cơ chế — nguyên tắc đọc phim quan trọng nhất trong truy tìm căn nguyên:

Xơ vữa mạch lớn. Mảng xơ vữa gây hẹp hoặc tắc động mạch lớn qua hai cơ chế: giảm tưới máu hạ lưu khi hẹp nặng vượt khả năng bù trừ của tuần hoàn bàng hệ, hoặc lấp mạch động mạch–động mạch khi mảng xơ vữa vỡ ra và trôi lên xa hơn. Vị trí hay gặp: chỗ chia đôi động mạch cảnh, gốc động mạch đốt sống, xi phông cảnh trong, và các đoạn gần của động mạch não giữa — đặc biệt ở người châu Á như đã nêu ở phần Dịch tễ.

Lấp mạch từ tim. Huyết khối hình thành trong buồng tim hoặc van tim do ứ trệ dòng máu, tổn thương nội mạc, hoặc bất thường cấu trúc, sau đó trôi theo dòng máu lên não. Nguồn nguy cơ chia hai mức:

Rung nhĩ là nguồn quan trọng nhất về mặt điều trị vì có chỉ định kháng đông rõ ràng — xem bài chính DQ-DP-03.

Lỗ khuyết — bệnh mạch máu nhỏ. Các nhánh xuyên nhỏ (lenticulostriate, thalamoperforator, cầu não cạnh giữa) bị tổn thương qua cơ chế thoái hóa lipohyalin và vi xơ vữa tại miệng nhánh, thường trên nền tăng huyết áp và đái tháo đường mạn tính. Khác với xơ vữa mạch lớn, tổn thương nằm ngay tại nhánh xuyên chứ không phải mạch mẹ.

Nguyên nhân xác định khác. Nhóm không đồng nhất, đáng chú ý về mặt lâm sàng:

• Bóc tách động mạch cảnh/đốt sống — nguyên nhân hàng đầu ở người trẻ, thường sau chấn thương nhẹ hoặc động tác vặn cổ đột ngột, xem DQ-CN-06.
• Bệnh tăng đông — hội chứng kháng phospholipid, bệnh lý huyết khối di truyền, ung thư — cân nhắc khi đột quỵ nhiều vị trí hoặc kèm huyết khối tĩnh mạch.
• Lấp mạch nghịch thường qua lỗ bầu dục (PFO) — cân nhắc ở người trẻ không có yếu tố nguy cơ mạch máu khác, đặc biệt khi có bằng chứng huyết khối tĩnh mạch sâu đồng thời; quyết định đóng lỗ bầu dục cần hội chẩn tim mạch–thần kinh và đánh giá nguy cơ theo từng ca, không phải xử trí thường quy.
• Viêm mạch, bệnh mạch máu di truyền (CADASIL), giảm tưới máu toàn thân — hiếm hơn nhưng thay đổi hoàn toàn hướng điều trị nếu bỏ sót.

Bệnh cảnh lâm sàng đơn thuần không đủ để xác định thể TOAST, nhưng một số đặc điểm gợi ý mạnh và định hướng thăm dò ưu tiên:

Không có đặc điểm lâm sàng nào loại trừ chắc chắn một thể — bệnh cảnh chỉ định hướng thứ tự ưu tiên các thăm dò ở phần tiếp theo.

Đây là phần cốt lõi của bài: quy trình cận lâm sàng truy tìm căn nguyên, áp dụng cho mọi bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não sau giai đoạn cấp cứu tối cấp.

Trên thực hành thường, bệnh nhân đột quỵ chưa rõ nguyên nhân sau workup nội viện được chuyển sang theo dõi ngoại trú kéo dài (Holter nhiều ngày, máy ghi ngoài da đeo dài ngày, hoặc máy ghi cấy dưới da nếu nguy cơ tim mạch cao), theo khuyến cáo dự phòng thứ phát của AHA/ASA [7].

Tại Việt Nam, siêu âm tim qua thực quản và máy ghi nhịp tim cấy dưới da theo dõi dài ngày chưa sẵn có ở tuyến dưới. Trên thực hành thường, tuyến cơ sở hoàn tất tối thiểu điện tim, theo dõi monitor nội viện và siêu âm tim qua thành ngực trước khi kết luận "chưa rõ nguyên nhân", rồi chuyển tuyến trên khi cần siêu âm tim qua thực quản hoặc theo dõi nhịp tim kéo dài [8].

Chẩn đoán thể TOAST là chẩn đoán loại trừ theo trình tự — không có một xét nghiệm đơn lẻ nào xác định thể, mà là tổng hợp toàn bộ workup ở trên theo đúng tiêu chuẩn từng thể đã nêu ở phần Định nghĩa.

ESUS — khái niệm hẹp trong nhóm "không xác định được nguyên nhân"

ESUS (embolic stroke of undetermined source) được đề xuất năm 2014 nhằm mô tả một phân nhóm hẹp hơn trong nhóm "không xác định được nguyên nhân": ổ nhồi máu không phải lỗ khuyết, không có hẹp mạch lớn ≥50% ở động mạch chi phối vùng tổn thương, không có nguồn tim nguy cơ cao, và không có nguyên nhân xác định khác (viêm mạch, bóc tách…) sau workup tối thiểu gồm hình ảnh não, điện tim và theo dõi nhịp tim ≥24 giờ, siêu âm tim, và hình ảnh mạch máu [9]. Về bản chất, ESUS là giả thuyết cho rằng phần lớn các trường hợp này có cơ chế lấp mạch nhưng nguồn chưa được phát hiện — do đó kháng đông có thể hiệu quả hơn kháng kết tập.

Điều trị đặc hiệu theo từng thể là nội dung của các bài canonical riêng — phần này chỉ nêu nguyên tắc chọn hướng điều trị theo cơ chế đã xác định.

Vì sao không mặc định kháng đông cho nhóm chưa rõ nguyên nhân: như đã trình bày ở phần Chẩn đoán phân biệt, ba thử nghiệm ngẫu nhiên đều cho thấy kháng đông không ưu thế hơn kháng kết tập ở ESUS chưa chọn lọc, trong khi nguy cơ chảy máu tăng rõ rệt với rivaroxaban [10–12]. Quyết định kháng đông chỉ đặt ra khi tìm được nguồn cụ thể (rung nhĩ, huyết khối buồng tim, van tim cơ học) qua workup đầy đủ, không phải dựa trên phân loại ESUS đơn thuần.

Nguy cơ tái phát và hướng theo dõi khác nhau rõ theo thể:

• Xơ vữa mạch lớn có triệu chứng — nguy cơ tái phát sớm cao nhất trong vài tuần đầu, đặc biệt khi hẹp nặng còn tồn tại; cần đánh giá lại mạch máu và tối ưu điều trị nội khoa sớm.
• Lấp mạch từ tim do rung nhĩ chưa được kháng đông — nguy cơ tái phát cao và liên tục nếu không điều trị; xem mốc thời gian bắt đầu kháng đông ở DQ-DP-03.
• Lỗ khuyết — nguy cơ tái phát đột quỵ thấp hơn tương đối so với hai thể trên, nhưng nguy cơ dài hạn về sa sút trí tuệ mạch máu và rối loạn dáng đi liên quan tổn thương chất trắng lan tỏa.
• Không xác định được nguyên nhân — tiên lượng không đồng nhất vì bản chất nhóm này không đồng nhất; một phần đáng kể sẽ được "tái phân loại" thành lấp mạch từ tim khi phát hiện rung nhĩ qua theo dõi kéo dài, như đã nêu ở phần Cận lâm sàng [6].

Bệnh nhân chưa xác định được nguyên nhân sau workup ban đầu cần được hẹn tái khám có mục đích để hoàn tất theo dõi nhịp tim kéo dài, thay vì đóng hồ sơ chẩn đoán ở lần workup đầu tiên.