Mục 2 — Đột quỵ · Cơ chế, căn nguyên và thể đặc biệt
DQ-CN-03
Đột quỵ do xơ vữa mạch lớn
Cơ chế huyết động và lấp mạch động mạch–động mạch trong xơ vữa mạch lớn, vị trí hẹp hay gặp theo chủng tộc, và chỉ định tái thông mạch cảnh hay đặt stent nội sọ.
Tóm tắt điểm chính
- Xơ vữa mạch lớn chiếm khoảng 15–20% đột quỵ thiếu máu não ở dân số da trắng, nhưng xơ vữa nội sọ chiếm ưu thế hơn hẳn ở người châu Á.
- Hai cơ chế riêng biệt: giảm tưới máu hạ lưu (huyết động) và lấp mạch động mạch–động mạch — quyết định cách đọc hình ảnh và hướng điều trị.
- Vị trí hay gặp: chỗ chia đôi động mạch cảnh ở người da trắng; đoạn M1 động mạch não giữa ở người châu Á.
- Tái thông mạch cảnh ngoài sọ (bóc nội mạc hoặc đặt stent) chỉ có lợi khi hẹp có triệu chứng ≥50–70%, và lợi ích giảm nhanh nếu trì hoãn quá 2 tuần kể từ triệu chứng.
- Hẹp nội sọ có triệu chứng: đặt stent KHÔNG ưu thế hơn điều trị nội khoa tích cực, thậm chí có hại hơn trong 30 ngày đầu — trái với trực giác so với mạch ngoài sọ, và đã được xác nhận lại ở quần thể châu Á.
- Điều trị nội khoa nền (kháng kết tập, statin cường độ cao, kiểm soát yếu tố nguy cơ) áp dụng cho mọi mức hẹp — xem
DQ-DP-02,DQ-DP-04.
01Định nghĩa và phân loại
Xơ vữa mạch lớn (large-artery atherosclerosis) là thể TOAST được xác định khi có hẹp hoặc tắc ≥50% động mạch ngoài sọ hoặc trong sọ cùng bên do xơ vữa, kèm ổ nhồi máu >1,5 cm trên hình ảnh, và không có nguồn lấp mạch từ tim cạnh tranh — xem tiêu chuẩn đầy đủ ở bài chính DQ-CN-01 [1].
Hai cách phân chia có ý nghĩa thực hành khác nhau:
- Theo vị trí giải phẫu: ngoài sọ (chỗ chia đôi động mạch cảnh, gốc động mạch đốt sống, xi phông cảnh trong đoạn ngoài sọ) hay trong sọ (M1 động mạch não giữa, đoạn xa động mạch cảnh trong, thân nền, đoạn V4 động mạch đốt sống).
- Theo mức độ hẹp: mức hẹp quyết định chỉ định can thiệp — xem phần Điều trị. Cách đo mức hẹp khác nhau giữa hai thử nghiệm kinh điển: NASCET đo tỷ lệ hẹp so với đường kính động mạch cảnh trong đoạn xa bình thường, trong khi ECST đo so với đường kính ước tính của hành cảnh — cùng một hình ảnh có thể cho ra hai con số phần trăm khác nhau tùy phương pháp đo, cần ghi rõ phương pháp khi báo cáo kết quả.
02Dịch tễ
Xơ vữa mạch lớn chiếm khoảng 15–20% đột quỵ thiếu máu não trong các loạt ca ở Bắc Mỹ và châu Âu, nhưng phân bố vị trí khác hẳn theo chủng tộc:
- Người da trắng: xơ vữa ngoài sọ chiếm ưu thế — chỗ chia đôi động mạch cảnh là vị trí hay gặp nhất.
- Người châu Á, gốc Phi, gốc Tây Ban Nha: xơ vữa nội sọ chiếm ưu thế. Ở người châu Á, xơ vữa nội sọ là nguyên nhân của tới khoảng 50% đột quỵ thiếu máu não — đã nêu chi tiết ở bài DQ-TMN-06 [2].
Sự khác biệt này quyết định trực tiếp việc chọn thăm dò mạch máu: ở bệnh nhân Việt Nam, không thể chỉ dựa vào siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ — cần chủ động tìm hẹp nội sọ bằng CTA hoặc MRA.
03Cơ chế bệnh sinh
Mảng xơ vữa gây thiếu máu não qua hai cơ chế độc lập, có thể cùng tồn tại trên một bệnh nhân:
| Cơ chế | Cách xảy ra | Kiểu hình tổn thương gợi ý |
|---|---|---|
| Giảm tưới máu hạ lưu (huyết động) | Hẹp nặng vượt quá khả năng bù trừ của tuần hoàn bàng hệ, đặc biệt khi kèm tụt huyết áp toàn thân | Nhồi máu vùng giáp ranh (watershed) giữa hai vùng cấp máu |
| Lấp mạch động mạch–động mạch | Mảng xơ vữa loét hoặc vỡ ra, mảnh huyết khối trôi lên xa hơn và mắc lại tại nhánh nhỏ | Ổ nhồi máu vỏ não hoặc dưới vỏ đúng vùng cấp máu của mạch bị hẹp |
Vị trí hẹp hay gặp theo đoạn mạch:
| Đoạn mạch | Vị trí hay gặp | Ghi chú |
|---|---|---|
| Ngoài sọ | Chỗ chia đôi động mạch cảnh chung | Vị trí kinh điển nhất, tiếp cận được bằng phẫu thuật hoặc đặt stent |
| Ngoài sọ | Gốc động mạch đốt sống | Có thể gây hội chứng cướp máu dưới đòn nếu kèm hẹp động mạch dưới đòn cùng bên |
| Ngoài sọ | Xi phông cảnh trong | Khó tiếp cận phẫu thuật hơn chỗ chia đôi |
| Trong sọ | Đoạn M1 động mạch não giữa | Vị trí hay gặp nhất ở người châu Á |
| Trong sọ | Đoạn xa động mạch cảnh trong, thân nền, đoạn V4 động mạch đốt sống | Ít tiếp cận được bằng can thiệp hơn, ưu tiên điều trị nội khoa |
Yếu tố nguy cơ hình thành xơ vữa mạch lớn giống các bệnh mạch máu do xơ vữa nói chung — tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tuổi cao — kiểm soát các yếu tố này là nền tảng dự phòng tái phát, xem DQ-DP-04.
04Lâm sàng
| Đặc điểm | Gợi ý |
|---|---|
| Tiền triệu thoáng qua nhiều lần cùng một vùng chi phối | Hẹp động mạch cảnh hoặc đốt sống có triệu chứng, nguy cơ tái phát sớm rất cao |
| Âm thổi động mạch cảnh khi nghe | Gợi ý hẹp động mạch cảnh — không nhạy, không đặc hiệu, không thay thế hình ảnh mạch |
| Mù thoáng qua một mắt (amaurosis fugax) | Thuyên tắc động mạch võng mạc, nguồn từ động mạch cảnh cùng bên |
| Cơn thiếu máu não thoáng qua kiểu "giật chi" (limb-shaking TIA) | Gợi ý cơ chế huyết động do hẹp nặng, dễ nhầm với cơn động kinh cục bộ |
| Triệu chứng tuần hoàn sau kèm đau/mỏi cách hồi cánh tay cùng bên | Hội chứng cướp máu dưới đòn — hẹp gốc động mạch dưới đòn trước chỗ xuất phát động mạch đốt sống |
05Cận lâm sàng
| Thăm dò | Mục đích | Ghi chú |
|---|---|---|
| Siêu âm Doppler động mạch cảnh–đốt sống | Sàng lọc hẹp ngoài sọ, không xâm lấn, làm được ở nhiều tuyến | Phụ thuộc người làm, không đánh giá được đoạn trong sọ |
| CTA mạch cổ và nội sọ | Đánh giá cả ngoài sọ và trong sọ trong một lần chụp | Thăm dò ưu tiên khi nghi ngờ xơ vữa nội sọ |
| MRA mạch cổ và nội sọ | Thay thế CTA khi không dùng được thuốc cản quang iod | Có thể phóng đại mức độ hẹp so với CTA/DSA |
| DSA (chụp mạch số hóa xóa nền) | Tiêu chuẩn tham chiếu đo mức hẹp theo NASCET, đồng thời cho phép can thiệp | Xâm lấn, dành cho khi cần độ chính xác cao hoặc chuẩn bị can thiệp |
| CT/MR tưới máu | Đánh giá ý nghĩa huyết động của hẹp, tìm vùng giảm tưới máu | Hữu ích khi cân nhắc chỉ định can thiệp ở hẹp mức trung bình |
Tại Việt Nam, siêu âm Doppler mạch cảnh–đốt sống và CTA mạch não sẵn có ở tuyến tỉnh; DSA, đặt stent nội sọ và bóc nội mạc động mạch cảnh chủ yếu tập trung ở các trung tâm lớn. Trên thực hành thường, tuyến cơ sở hoàn tất siêu âm Doppler và CTA để xác định mức hẹp và bên tổn thương, rồi chuyển tuyến trên khi có chỉ định tái thông mạch [3].
06Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán xơ vữa mạch lớn đòi hỏi hẹp ≥50% động mạch cùng bên do xơ vữa trên hình ảnh mạch máu, phù hợp với vị trí ổ nhồi máu, và loại trừ nguồn lấp mạch từ tim cạnh tranh — xem bảng phân biệt năm thể TOAST ở DQ-CN-01 [1].
| Chẩn đoán phân biệt | Điểm giống | Điểm khác biệt then chốt | Cách loại trừ |
|---|---|---|---|
| Lấp mạch từ tim | Có thể cùng bệnh cảnh khởi phát đột ngột | Không có hẹp mạch lớn cùng bên, có nguồn tim | Điện tim, siêu âm tim — xem DQ-CN-02 |
| Bóc tách động mạch cảnh/đốt sống | Cũng là bệnh lý thành mạch, cũng gây hẹp/tắc trên hình ảnh | Người trẻ hơn, đau đầu/cổ mới xuất hiện, hội chứng Horner, hình ảnh lòng giả trên CTA/MRA | Xem bài chính DQ-CN-06 |
| Viêm mạch nội sọ | Cũng gây hẹp nhiều đoạn trên hình ảnh mạch | Hẹp nhiều đoạn không liên tục, kèm dấu hiệu viêm toàn thân | Xét nghiệm viêm, đôi khi cần sinh thiết |
| Co thắt mạch (ví dụ do dùng thuốc kích thích) | Hẹp lan tỏa trên hình ảnh mạch | Hồi phục khi ngừng tác nhân, không có mảng xơ vữa | Theo dõi hình ảnh lại sau vài tuần |
07Điều trị
Điều trị nội khoa nền — kháng kết tập, statin cường độ cao, kiểm soát huyết áp và đường huyết — áp dụng cho mọi mức độ hẹp, kể cả khi không có chỉ định can thiệp, và là nội dung của các bài canonical riêng: DQ-DP-02, DQ-DP-04. Phần này chỉ trình bày chỉ định tái thông mạch.
Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng
| Mức hẹp (đo theo NASCET) | Lợi ích của bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) |
|---|---|
| 70–99% | Giảm nguy cơ đột quỵ cùng bên tuyệt đối 17% sau 2 năm so với điều trị nội khoa đơn thuần [4] |
| 50–69% | Giảm nguy cơ đột quỵ cùng bên tuyệt đối 6,5% sau 5 năm (15,7% so với 22,2%; NNT 15) [5] |
| <50% | Không chứng minh được lợi ích, điều trị nội khoa đơn thuần |
Chọn giữa bóc nội mạc (CEA) và đặt stent (CAS): thử nghiệm CREST so sánh hai phương pháp trên bệnh nhân hẹp cảnh có và không triệu chứng, cho kết quả tổng thể tương đương về biến cố chính, nhưng khác nhau về loại biến cố và theo tuổi:
| Đặt stent (CAS) | Bóc nội mạc (CEA) | |
|---|---|---|
| Đột quỵ quanh thủ thuật | 4,1% | 2,3% |
| Nhồi máu cơ tim quanh thủ thuật | 1,1% | 2,3% |
| Ưu thế theo tuổi | Bệnh nhân trẻ hơn | Bệnh nhân ≥70 tuổi — nguy cơ đột quỵ/tử vong với CAS cao gấp khoảng 2 lần so với CEA ở nhóm tuổi này |
Nguồn: CREST — Brott TG, et al. N Engl J Med. 2010 [7]. Trên thực hành thường, CAS được ưu tiên ở bệnh nhân trẻ hơn hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao (cổ đã xạ trị, tái hẹp sau mổ cũ), còn CEA được ưu tiên ở bệnh nhân lớn tuổi.
TOOL-DIEUTRI-CANHLợi ích tuyệt đối của can thiệp hẹp động mạch cảnhƯớc tính từ các thử nghiệm kinh điển theo mức hẹp, triệu chứng và thời điểm phẫu thuật.Mở công cụ →Hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng
08Theo dõi và tiên lượng
Nguy cơ tái phát sau xơ vữa mạch lớn có triệu chứng cao nhất trong vài tuần đầu, sau đó giảm dần — đây là cơ sở cho việc can thiệp sớm ở hẹp ngoài sọ và điều trị nội khoa tích cực ngay từ đầu ở hẹp nội sọ. Cần đánh giá lại mạch máu định kỳ sau can thiệp để phát hiện tái hẹp, và duy trì kiểm soát yếu tố nguy cơ mạch máu lâu dài — xem DQ-DP-04.
09Công cụ liên quan
10Bài liên quan
- DQ-CN-01 Phân loại nguyên nhân đột quỵ (TOAST) và quy trình truy tìm căn nguyên
- DQ-TMN-01 Đột quỵ thiếu máu não cấp — tiếp cận chẩn đoán và xử trí chung
- DQ-DP-02 Dự phòng thứ phát — lựa chọn kháng kết tập tiểu cầu
- DQ-DP-04 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu sau đột quỵ
- DQ-CN-06 Bóc tách động mạch cảnh và động mạch đốt sống
- CLS-CT-05 CTA mạch não — cách đọc và đánh giá tuần hoàn bàng hệ
11Tài liệu tham khảo
- Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35–41. doi:10.1161/01.str.24.1.35
- Wong LKS. Global burden of intracranial atherosclerosis. Int J Stroke. 2006;1:158–159.
- Bộ Y tế. Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não".
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325(7):445–453. doi:10.1056/NEJM199108153250701
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med. 1998;339(20):1415–1425. doi:10.1056/NEJM199811123392002
- Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363(9413):915–924.
- Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11–23. doi:10.1056/NEJMoa0912321
- Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis (SAMMPRIS). N Engl J Med. 2011;365(11):993–1003. doi:10.1056/NEJMoa1105335
- Gao P, Wang D, Liebeskind DS, et al. Effect of stenting plus medical therapy vs medical therapy alone on risk of stroke and death in patients with symptomatic intracranial stenosis: the CASSISS randomized clinical trial. JAMA. 2022;328(6):534–542. doi:10.1001/jama.2022.12000
- Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 29th ed. McGraw-Hill Education / LANGE; 2020.