CTA — đánh giá tắc mạch lớn và tuần hoàn bàng hệ

CTA dùng thuốc cản quang iod để làm hiện lòng động mạch tại một thời điểm. Vì mức bắt thuốc chịu ảnh hưởng cung lượng tim và dòng máu tại chỗ, một mạch không hiện có thể do tắc thật, dòng rất chậm hoặc khảo sát không đạt; luôn đối chiếu các đoạn mạch lân cận và hình ảnh nguồn [1–3].

Ảnh nguồn axial giữ thông tin đầy đủ nhất. Tái tạo đa mặt phẳng (MPR) giúp theo mạch ngoằn ngoèo; ảnh chiếu cường độ tối đa (MIP) làm nổi mạch tăng đậm độ nhưng có thể che mạch nhỏ cạnh xương hoặc vôi hóa; ảnh 3D hữu ích để giao tiếp và lập kế hoạch, không thay thế ảnh nguồn.

CTA một pha thu một thời điểm động mạch. CTA đa pha thường bổ sung hai pha muộn hơn mà không cần tiêm thêm thuốc, nhờ đó phân biệt bàng hệ đến chậm với không có bàng hệ và giảm ảnh hưởng của chọn sai thời điểm bolus [4].

CTA đầu–cổ được chỉ định khẩn khi nghi tắc mạch lớn hoặc khi kết quả có thể thay đổi chuyển tuyến và điều trị tái tưới máu. AHA/ASA 2026 khuyến cáo khảo sát mạch não và mạch cổ càng nhanh càng tốt ở bệnh nhân nghi tắc mạch lớn có khả năng lấy huyết khối [1].

Phản ứng phản vệ nặng với iod trước đây và suy thận nặng đã biết cần cân nhắc nguy cơ–lợi ích, chuẩn bị xử trí và lựa chọn thay thế khi khả thi. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nghi tắc mạch lớn không có tiền sử suy thận, không nên trì hoãn CTA để chờ creatinin vì mất thời gian có thể làm mất cơ hội tái tưới máu [1].

Trước khi diễn giải, kiểm tra CTA có bao phủ mạch cổ và nội sọ cần đánh giá hay không, thuốc cản quang có làm sáng động mạch đủ hay không, và chuyển động hoặc nhiễm tĩnh mạch có che lấp tổn thương không [2].

Bộ ảnh hữu ích cho người đọc gồm:

• Ảnh nguồn ở cửa sổ mạch và mô mềm.
• Ảnh coronal–sagittal và ảnh dựng mạch theo từng vùng.
• 3D khi cần lập kế hoạch hoặc giao tiếp.
• Các pha muộn nếu thực hiện CTA đa pha.

Không cần tự dựng lại toàn bộ mạch nếu bộ ảnh đã đầy đủ, nhưng không được kết luận chỉ từ ảnh 3D. Đọc CTA song song với CT không cản quang để không bỏ quên xuất huyết, ASPECTS hoặc bệnh lý bắt chước.

Bước 1 — Chất lượng bắt thuốc

Kiểm tra động mạch có bắt thuốc đủ không, tĩnh mạch có che lấp không, cùng chuyển động, nhiễu kim loại và vùng bao phủ. Nếu các nhánh xa không hiện đồng đều hoặc tĩnh mạch quá đậm, phải thận trọng trước khi gọi tắc mạch.

Bước 2 — Quai chủ và mạch cổ

Xác định kiểu quai chủ, nguồn gốc các nhánh, hẹp dưới đòn và ngoằn ngoèo. Theo từng động mạch cảnh chung đến chỗ chia, đo hẹp động mạch cảnh trong theo phương pháp chuẩn khi cần. Tìm mảng xơ vữa, huyết khối, bóc tách, tắc hoàn toàn và tổn thương tandem.

Động mạch cảnh trong cổ không bắt thuốc nhưng đoạn nội sọ còn bắt muộn có thể là giả tắc do dòng chảy chậm từ tắc tận cảnh, không phải tắc thật ở cổ. Xem pha muộn và hình thái cột thuốc, tránh kết luận từ một lát.

Bước 3 — Tuần hoàn trước

Theo động mạch cảnh trong qua đoạn đá, xoang hang và trên yên đến chỗ chia. Đánh giá tận cảnh, A1–A2 và M1–M2 hai bên. Ghi chính xác vị trí tắc: ICA cổ, ICA-T, M1 gần/xa, M2 ưu thế hay không ưu thế; tránh chỉ ghi “tắc MCA”.

Bước 4 — Tuần hoàn sau

Theo hai động mạch đốt sống từ lỗ ngang cổ đến đoạn V4, động mạch thân nền, PICA, AICA, SCA và hai động mạch não sau. Động mạch đốt sống thiểu sản có thể kết thúc ở PICA; phân biệt biến thể với tắc bằng đường đi, đường kính và bờ cụt. Tắc thân nền có thể kín đáo trên lâm sàng nên ngưỡng đọc lại ảnh nguồn phải thấp.

Bước 5 — Đầu gần, đầu xa và chiều dài huyết khối

Xác định đầu gần của chỗ tắc, rồi tìm tái hiện mạch phía xa nhờ bàng hệ. Không bắt thuốc trên một đoạn dài có thể phản ánh huyết khối dài hoặc chỉ là dòng chảy chậm. Vôi hóa, xương nền sọ và MIP dày có thể che lòng mạch; dùng ảnh nguồn và MIP mỏng.

Bước 6 — Tuần hoàn bàng hệ

Đánh giá mức lấp đầy các nhánh mềm phía xa so với bán cầu đối diện: phạm vi, độ đậm và độ trễ. Bàng hệ tốt lấp phần lớn hoặc toàn bộ lãnh thổ thiếu máu với độ trễ ít; bàng hệ kém chỉ lấp một phần nhỏ hoặc không thấy nhánh xa. Dùng thang điểm đã thống nhất tại cơ sở và ghi rõ CTA một pha hay đa pha [3–5].

Trên CTA đa pha, bàng hệ “tốt nhưng chậm” có thể thưa ở pha đầu rồi tăng dần ở pha sau. Không gọi “bàng hệ kém” chỉ vì thuốc đến muộn. Ngược lại, mạch xuất hiện muộn nhưng rất ít và không mở rộng phạm vi vẫn là bàng hệ kém.

Bước 7 — Tổn thương đi kèm và phát hiện ngoài mạch

Tìm bóc tách, huyết khối nổi, hẹp nội sọ, phình mạch, AVM và huyết khối xoang. Kiểm tra hô hấp trên, tuyến giáp, đỉnh phổi, xương và mô mềm vùng cổ. Chỉ nêu phát hiện phụ cấp thiết; không để chúng làm chậm thông báo tắc mạch.

Bước 8 — Kết luận có thể hành động

Kết luận nên trả lời trong một đoạn ngắn: vị trí tắc; có tổn thương tandem không; bàng hệ tốt/trung bình/kém và phương pháp; giải phẫu đường vào đáng chú ý; phát hiện cấp cứu khác. Ví dụ: “Tắc M1 trái đoạn gần, tái hiện nhánh xa qua bàng hệ mềm mức trung bình trên CTA một pha; hẹp 80% gốc ICA trái tạo tổn thương tandem.”

Bảng sau chuẩn hóa các thuật ngữ thường dùng trong báo cáo CTA đột quỵ.

CTA cho thấy lòng mạch, không trực tiếp đo mô đã chết hay mô còn cứu được. Bàng hệ là ảnh chụp tại một thời điểm và thay đổi theo huyết áp, cung lượng tim, vị trí tắc và thời điểm bolus. Các thang điểm bàng hệ khác nhau không hoàn toàn hoán đổi [3–5].

CTA có bức xạ và dùng iod; ảnh hưởng thận phải được cân nhắc nhưng đặt trong bối cảnh cấp cứu phụ thuộc thời gian. Tắc mạch rất xa, dòng chảy chậm, nền sọ nhiều xương và chuyển động có thể gây âm tính giả. DSA có độ phân giải cao hơn nhưng xâm lấn; MRI/MRA là lựa chọn trong một số tình huống khi không làm chậm điều trị [1,2].